近年来，随着国内高血压和糖尿病患病率的不断上升，各级医疗机构和有关专家们不断开展慢性病管理的实践和探索，积累了很多宝贵经验和教训［1］。全科医生是最适合在基层医疗卫生机构做慢性病管理的初级保健医生（primary care physician，PCP）。有全科医生参与持续管理的患者发生急诊和住院的情况减少，特别是有慢性基础病的患者［2］。根据国际经验，健康经理（primary care manager，PCM）在人群健康管理中也承担着重要角色，主要由护士或有医疗背景的辅助人员担任［3-4］。PCM与PCP积极配合，可明显改善慢性病患者的临床管理效果［5］。近年来，国内也有医护合作模式对糖尿病管理的研究［6］，以及将全科助理纳入慢性病管理团队的探讨［7］。2018年8月，北京和睦家医院开始探索基于PCP-PCM团队合作开展普通人群健康管理，之后开展高血压和糖尿病患者人群的慢性病管理，希望改变临床医疗只做诊疗而不注重患者健康管理的服务模式。本文回顾过去3年来PCP-PCM团队合作开展慢性病管理的过程和成果，讨论该管理模式的可行性和可持续性，以及面临的机遇和挑战。
1 基于PCP-PCM团队合作的慢性病管理模式的建立
1.1 初步探索：基于PCP-PCM团队合作模式对某保险客户群进行一般性健康管理 2018年8月，本院正式启动全科医学科PCP-PCM团队对某商业医疗保险客户群实施“管理式医疗”的服务模式探索。作为该保险公司唯一合作的医疗卫生机构，本院对投保的每一位客户提供专属的PCP和PCM服务，负责客户全年的健康管理（类似于社区的家庭医生签约服务）。客户在投保后1个月内，到本院PCP处完成首次门诊，即健康筛查；根据健康筛查结果，PCP帮助客户制定下一步健康管理计划；对于确诊的慢性病人群，如原发性高血压、2型糖尿病患者，以及合并有心脑血管疾病的高风险人群，如肥胖、吸烟和血脂异常等人群，进行重点管理，包括安排定期复诊和随访，指导健康生活方式、体质量管理和戒烟咨询等，持续跟踪指标改善情况。
经过一年余对保险客户群开展一般性健康管理的尝试，本院在慢性病管理方面积累了一些经验。但考虑到该商业保险投保人群年龄上限为60岁，客户群相对比较年轻（以儿童和青中年为主，18岁以下人群占到40%），慢性病患者较少。为了让更多的慢性病患者受益，医院决定把PCP-PCM团队管理模式应用到更多的慢性病人群，不限于该商业保险客户群。
1.2 建立基于PCP-PCM团队合作的慢性病人群健康管理模式
1.2.1 慢性病管理的目标人群确定 2019年8月起，本院把电子病历系统中明确诊断为原发性高血压和2型糖尿病，以及尚未明确诊断但基本符合诊断标准的患者逐步纳为慢性病管理的目标人群。高血压人群定义：过去两年内至少3次在本院就诊的患者中，诊断为原发性高血压或尚未明确诊断但两次非同日的诊室血压超标，即收缩压≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒张压≥90 mmHg的人群（急诊、手术及日间手术患者除外）。糖尿病人群定义：过去两年内至少3次在本院就诊的患者中，诊断为2型糖尿病或虽无明确诊断但糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%的人群。该目标人群定义参考了《中国高血压防治指南（2018年修订版）》［8］和《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》［9］，也把尚未正式诊断为原发性高血压或2型糖尿病的高风险人群也提前纳入管理。基于上述定义，我院商业智能（business intelligence，BI）团队每月初从电子病历系统中导出上个月全院的高血压和糖尿病患者人群的数据，分享给PCP-PCM团队，以逐步开展对这些慢性病患者的持续管理。该目标人群的数据每月动态变化，有新患者加入，也有原患者离开（如选择其他医院就诊或因为某种原因离开北京）。
1.2.2 慢性病健康管理模式的方案实施 本院BI团队收集的数据显示，较多高血压和糖尿病患者常年就诊于心内科和内分泌科。因此，本院全科医学科医师联合内科专科医师（即心内科和内分泌科医师）一起开展此项慢性病管理工作。即筛选符合上述定义的高血压和糖尿病患者，取得其同意后为其签约一名全科医生或内科专科医师作为PCP，并签约相应科室的医生助理或高年资护士作为PCM。随着患者数量的不断增加，PCP-PCM团队成员也不断扩大。截至2022年3月，我院北京所有院区和卫星诊所的PCP和PCM分别增至44名和14名，PCP和PCM的比例约为3∶1。经过3年多的积累，PCP-PCM团队每月动态管理的高血压和糖尿病患者总数已接近3 000例。
1.2.3 慢性病健康管理模式的具体内容 （1）“3P”合作团队：PCP（全科/内科医师）和PCM是慢性病健康管理团队的核心人员，是实施此创新型慢性病管理模式的主体。患者（patient）也被PCP-PCM医护小组赋能，主动参与自己的健康管理，这对患者临床指标的改善尤为重要。PCP、PCM和患者组成紧密合作的“3P”团队。对于指标控制极差、依从性不好的患者，PCP、PCM和患者建立“3P”慢性病管理微信群，定期沟通和提醒，及时安排复诊。这种“3P”三方合作模式以患者为中心，可充分调动患者的积极性，使患者变被动接受为主动参与，帮助患者实现自我管理。（2）PCP的工作职责：高血压和/或糖尿病患者首次到全科医学科或内科就诊时，PCP主动对患者进行基于PCP-PCM团队合作的慢性病管理模式宣教，获得患者信任，促成PCP签约。全面了解患者的既往病史、用药史、家族史、吸烟史、饮酒史等，充分掌握各项指标（主要是血压和/或血糖的控制情况），按需叮嘱患者复查，按需调整药物处方，并给予健康生活方式指导，以及安排下次复诊。关于复诊安排，PCP需在病程记录里备注，在电子病历系统内开具复诊医嘱，或直接在系统内做复诊预约，也可把复诊提醒任务交给PCM，再做后续安排。（3）PCM的工作职责：在日常的患者随访过程中，继续向电子病历系统中尚未签约PCP的高血压和/或糖尿病患者宣传基于PCP-PCM团队合作的慢性病人群健康管理模式，帮助患者签约PCP和PCM。针对已经签约的患者，做好定期随访维护，包括继续给予患者健康生活方式指导，提醒并协助患者预约下次与PCP的复诊。PCM定期在电子病历系统中查看需要重点关注患者的数据信息，以便及时与PCP和患者沟通，保证管理的连续性和时效性。（4）PCP-PCM的团队管理：集团层面指定PCP和PCM的团队负责人，定期组织培训，培训内容包括PCP和PCM的工作职责、双方如何紧密合作、如何寻求系统性工具支持及规范邮件和电话随访内容等。团队负责人定期收集来自PCP和PCM团队成员的反馈和建议，与管理层讨论协商，及时改进工作流程。（5）PCP-PCM的团队合作：PCP和PCM共享电子病历信息系统。PCM每月总结所有患者的指标控制情况，并以Excel表格形式呈现，以邮件形式通知PCP。各科室的PCP和PCM每1~3个月开1次例会，及时沟通临床指标控制不佳重点患者的管理情况，制定或调整更有针对性的随访计划。对指标控制极差且不及时复诊的患者，PCM需充分发挥主动性，随时与PCP保持沟通，必要时请PCP通过电话或邮件与患者随访，及时安排患者复诊。（6）复诊或随访频次：PCP和PCM对患者的复诊或随访频次原则上一致。指标控制良好且稳定的患者每3个月复诊或随访；指标控制不佳的患者，如最后一次诊室血压超标，即收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg和/或最后一次实验室检查HbA1c≥8%，则安排每1~2个月复诊或随访，适时做出治疗方案调整和强化生活方式指导，待指标稳定后改成每3个月复诊或随访。PCM以兼职身份参与项目，医生助理PCM以8 h/周、高年资护士PCM以4 h/周的频率参与慢性病管理工作。（7）双向闭环转诊：虽然全科医生和内科专科医师都可以作为PCP负责管理慢性病患者，但二者也存在合作关系。对于指标控制极差的高血压或糖尿病患者，全科医生会及时转诊给心内科或内分泌科医生诊治，待各项指标转好，根据患者意愿可以再转回全科医生处，继续做全面综合的健康管理。全科医生的优势是处理多病共存的情况和提供预防保健服务，包括健康体检、癌症筛查和提供疫苗接种建议等。同理，内科专科医师也可以把自己管理的慢性病患者临时转诊给全科医生做预防保健管理，然后根据患者意愿再转回内科专科医师处继续做长期的慢性病管理。也有些患者愿意继续跟随全科医生做全面综合管理，使得PCP回归“初级保健医生”的本质。这种全科医生和专科医生的合作关系，实现了二级综合医院内部的双向转诊服务。基于PCP-PCM团队合作的慢性病健康管理模式核心内容见图1。
2 基于PCP-PCM团队合作的慢性病管理模式的运行成效
2.1 人群管理成效 BI团队每月初统计上个月的临床数据，包括高血压人群总数和血压控制不佳人数、糖尿病人群总数和血糖控制不佳人数，并计算出血压控制不佳率和血糖控制不佳率。最后一次测量诊室血压超标，即收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg视为血压控制不佳；血压控制不佳人数占高血压患者总人数的百分比为血压控制不佳率。最后一次实验室检查HbA1c≥8%视为血糖控制不佳；HbA1c控制不佳人数占糖尿病患者总人数的百分比为血糖控制不佳率。由于慢性病人群每月动态变化，为保证整体管理效果，医院质控部门设定了血压控制不佳率和血糖控制不佳率不超过20%的管理目标。自2020年4月起实施每月监测，及时把数据反馈给PCP-PCM团队，帮助团队对指标控制不佳患者进行重点管理。
2.1.1 动态人群管理效果 2020年4月—2021年8月，每月接受管理的高血压患者人数从1 024例增加至1 468例，血压控制不佳人数从211例增加至295例。血压控制不佳率为18.34%~20.82%，基本达到不超过20%的质控目标。同期，每个月接受管理的糖尿病患者人数从364例增加至548例，血糖控制不佳人数从75例增加至133例。血糖控制不佳率为14.92%~24.31%，波动比较大，部分月份的血糖控制不佳率未达到不超过20%的质控目标。
血糖控制不佳率大幅度波动的原因可能为：有些患者在外院做HbA1c检测的结果不能体现在本院的电子病历系统中，而早期做质控指标时，把一年内没有HbA1c检测结果者也视为血糖控制不佳人群。为解决这一问题，项目组决定由PCM负责随访相关患者，询问其近期外院的HbA1c检测结果，核实后手动录入本院的电子病历系统。此项改进措施在一定程度上解决了缺乏数据的问题，保证了系统自动计算血糖控制不佳率的准确性。
2.1.2 固定人群管理效果 相对于动态人群的慢性病管理，固定人群的管理效果预期会更好，因为PCP-PCM对固定人群更熟悉，对其健康管理也更有连续性。为了验证这一假设，本课题组回顾分析了2020年4月—2021年8月在本院长期接受慢性病管理的高血压和糖尿病人群，总计693例，其中高血压人群582例，糖尿病人群219例，两病共患人群108例。其中，77.15%（449/582）的高血压患者签约了PCP和PCM，血压控制不佳率从2020年4月的24.74%持续下降到2021年8月的15.42%，管理效果较好。83.56%（183/219）的糖尿病患者签约了PCP和PCM，血糖控制不佳率从2020年4月的19.18%持续下降到2021年8月的16.67%，起初效果较好，过程中有波动，经过PCP和PCM团队成员的共同努力，后期的血糖控制不佳率再呈下降趋势。
2.2 PCP-PCM团队成员满意度调查结果 2022年3月，项目组对PCP-PCM团队成员基于“问卷星”开展问卷调查，希望收集团队成员对该慢性病管理模式的真实反馈，用来辅助评估该管理模式的可行性和可持续性。PCP团队的问卷调查结果为：84.09%的医生认为基于PCP-PCM团队合作的慢性病管理模式对慢性病患者的管理很有帮助，84.41%的医生认为在该模式下患者定期复诊的依从性有所提高，72.73%的医生反馈患者血压和/或血糖明显改善，61.36%的医生反馈患者的生活方式明显改善。PCM团队的问卷调查结果为：78.57%的PCM反馈每周花在与慢性病患者邮件和/或电话沟通的时间大约是4 h，14.29%和7.14%的PCM反馈每周花费的时间在8 h或更多；超过一半（57.14%）的PCM反馈工作量很大；78.57%的PCM觉得慢性病管理工作有意义，能带来成就感。
2.3 签约患者满意度调查结果 项目组沿用本院使用多年的面向全院各科室的净推荐值（net promotor score，NPS）问卷［10］进行患者满意度调查。NPS问卷是患者对医生、护士、药师、前台和收银员的满意度调查问卷，并不是针对本项目单独设计的。NPS问卷关于医生的满意度调查只有一个问题，即“您是否愿意向您的朋友或者家人推荐XXX医生（0~10分）？”0分表示“肯定不会”，10分表示“一定会”，9~10分为“推荐者”，0~6分为“贬损者”，7~8分视为“中立者”（不参与计算最终NPS得分）。NPS得分=（推荐者数/总样本数）×100%-（贬损者数/总样本数）×100%。
2020年4月—2021年8月，693例持续接受慢性病管理的固定人群总共提交NPS调查问卷170份，总体应答率为24.53%。尽管应答率比较低，但仍高于同期全科和内科患者的平均应答率（15.18%），也高于全院各科室的平均应答率（10.24%），说明慢性病患者固定人群对PCP的关注度比较高。根据170份NPS问卷结果计算出PCP的NPS平均分高达91分，表明这些慢性病患者非常愿意把PCP推荐给朋友或家人。此次NPS得分明显高于同期全科医生和内科医师的NPS科室平均分（分别是86分和80分），表明慢性病患者固定人群对PCP的满意度比较高。
3 讨论
3.1 基于PCP-PCM团队合作的慢性病管理模式的运行可行性 本文回顾了本院全科医学科和内科门诊基于PCP-PCM团队合作的慢性病管理模式对符合条件的高血压和糖尿病患者人群开展慢性病管理的过程和取得的成果。数据显示，慢性病动态人群的管理效果较为稳定，基本达到质控目标或轻微偏离，固定人群的管理效果更为突出，说明该慢性病管理模式是可行的。针对PCP-PCM团队的问卷调查结果也较为积极，从某种程度上说明该慢性病管理模式是可行且有效的。针对慢性病患者固定人群的调查结果显示，慢性病患者固定人群赋予PCP较高的NPS评分，高于同期全科医学科和内科的科室平均分，反映了该患者群对PCP较高的认可度和忠诚度。NPS问卷调查最大的优势是简单、实用，只包含一个总结性问题，被国际上很多医疗机构所采用，但过于简单的问卷调查意味着会有一定的局限性［10］。而且，NPS问卷并非专门针对参与慢性病管理的患者特别定制，不够有针对性，也缺乏患者对PCM满意度的反馈，在今后的工作中需要改进。另外，基于高血压和糖尿病患者人群的管理经验，本院正在开展对动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）中高风险人群进行管理，未来也将开展对哮喘和慢性阻塞性肺疾病（COPD）等慢性病人群的持续管理。
3.2 基于PCP-PCM团队合作的慢性病管理模式的可持续性 基于PCP-PCM团队合作的慢性病管理模式实施成功与否很大程度上依赖于团队成员的积极性和配合度。本院的PCP都是全职医师，但PCM绝大多数由医生助理和高年资护士兼职，人员数量配备上也明显不足，PCM的数量仅约为PCP的1/3，与国外全科慢性病管理团队的构成差异较大，即使与国内公立社区家庭医生签约团队的1∶1医护构成比也相去甚远。尽管如此，PCM团队还是尽最大努力配合PCP做好慢性病管理，取得了较好的效果。原因可能包括：（1）PCM团队成员中93%拥有大学本科及以上学历，86%有10年以上工作经验，71%在本院工作满5年，36%在本院工作满10年，71%参加了国家“健康管理师”的培训和考试并取得证书，在成为PCM之前，作为医生助理和高年资护士已经参与了部分慢性病管理工作，经验比较丰富，管理效率也比较高；（2）入组管理的慢性病患者病情较轻，受教育程度较高，其中大部分患者稍加指导就能强化其自我管理能力，从而得到较好的管理效果。文献报道，成功的慢性病管理项目需要训练有素、经验丰富的PCM发挥良好的协调作用［11-12］。
慢性病管理最大的挑战来自患者人数不断增加、服务需求不断加大而导致的团队成员短缺问题，特别是除医生以外的其他团队成员短缺问题，激励机制的改革或许有帮助［13］。超过一半的PCM反馈工作量很大。工作量的不断增加和激励机制的缺乏，可能会导致PCM职业倦怠，一定程度上影响慢性病管理项目的可持续发展。未来，本院会在PCM的人员配备和激励机制方面探索更多的可能性，希望此慢性病管理模式能得到PCM团队的持续有力支持，继续稳定发展。作为民营医院，成本支出和财务收益的平衡也是需要考虑的问题。通过PCM积极的随访，可以提高患者的规律复诊率，增加整体诊费收入。因此，即使PCM人员数量和时间成本增加，也不会从根本上带来很大的财务压力。
3.3 民营二级综合医院开展基于PCP-PCM团队合作的慢性病管理模式的机遇和挑战 国内外慢性病管理模式都强调了社区管理［14-17］，即基层医疗（primary care）团队在慢性病管理中的重要意义。多项文献报道了“以患者为中心”建立责任清晰、分工明确、紧密合作的医护健康管理团队，在改善慢性病患者的临床转归方面可起到积极作用［4-6，11-13］。
民营二级综合医院与社区全科团队的工作模式有所不同，民营二级综合医院各科室，包括全科医学科在内的临床服务主要聚焦疾病诊疗而非全面管理，也鲜少开展家庭医生签约服务［18-20］。然而，随着医改与分级诊疗的推进，目前民营二级医院面临着市场和医疗资源重整的挑战。本项目旨在通过强化对慢性病患者的连续性、规范化管理，进一步应对该领域的市场需求，并开拓商业保险支持下的管理式医疗市场资源。近期，国家卫生健康委等六部委提出积极引导符合条件的二、三级医院医师加入家庭医生队伍，支持社会力量开展签约服务，重点做好主要慢性病患者的规范管理和健康服务等重要意见［21］，这也鼓舞了本院继续探索的信心。
综上所述，本院全科和内科门诊PCP和PCM医护团队合作的慢性病管理模式初步取得了较为理想的效果，并得到了PCP、PCM和患者三方的积极反馈，具有一定的可行性，值得总结经验，在可持续性方面继续探索。
本文无利益冲突。
参考文献略
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