高学：不可忽视的气管拔管策略

气管拔管是麻醉过程中非常关键的阶段，尽管拔管相关并发症大多较轻微，但有些并发症可造成严重后果甚至致死，这对麻醉医生而言也是巨大的挑战。因此，如何有效实施气管拔管策略并快速处理气管拔管相关并发症，是每一位临床医生必须具备的知识和技能。

讲者介绍

高学

首都医科大学附属北京友谊医院麻醉科主治医师；

中国心胸血管麻醉学会创新与推广分会委员；

中华医学会麻醉学分会气道管理学组资深讲师；

CSA《困难气道管理指南》执笔；

CSA《气管导管拔管的专家共识》执笔。

麻醉视角丨高学：不可忽视的气管拔管策略

气管拔管的风险与并发症

常规气管拔管后，出现的气道相关并发症包括咳嗽、憋气、喉损伤、喉痉挛、声带麻痹、误吸、喘鸣、气道阻塞、阻塞性肺水肿、喉功能不全；其他并发症包括意外拔管、气管导管固定、高血压、心动过速、颅内压和眼内压升高。

高风险气管拔管后，出现气道相关并发症和其他并发症风险相对较高，往往需要重新插管（如气道梗阻、通气/氧合不足、肺分泌物排出失败、无法保护气道），严重时甚至会出现重新插管但难以重建气道的情况（如气道损伤、已有的气道困难、气道受限、紧急情况）。

如何减少气管拔管并发症？

气管拔管并发症的常见原因包括缺乏有效的气管拔管策略、对拔管的难度评估不足、对拔管的风险评估不足、气管拔管方案执行失败。因此，必须规范拔管的策略和方法，以降低气道并发症，提高拔管安全性。目前拔管主要包括4个阶段：初步拔管计划、拔管准备、实施拔管、拔管后处理。

1.初步拔管计划：应该在麻醉诱导前制定，并于拔管前时刻保持关注，该计划包括对气道及其危险因素的初步评估，如气道危险因素、一般危险因素、手术特殊性、人为因素。根据拔管危险因素的评估结果，可将其分为“低风险”和“高风险”拔管。低风险拔管为常规拔管操作，患者气道在诱导期无特殊，且再次插管较容易；而高风险拔管是指患者存在术前判断为困难气道、术中气道恶化、术后插管受限、饱胃、合并一般危险因素，拔管后常需再次插管且再次插管困难的情况。值得注意的是，每一次高风险拔管都是一次潜在的重新插管。

2.拔管准备：评估并优化气管拔管条件，确定最佳拔管时机。评估并优化气管拔管条件包括评估并优化气道情况（例如，使用可视喉镜检查气道有无水肿、出血、血肿；采用套囊放气试验评估气道有无喉水肿；有无下呼吸道问题如外伤、水肿、感染、软化），评估并优化患者一般情况评估（例如，肌松药是否完全拮抗、血流动力学是否稳定、气道反射是否完全恢复、有无良好的术后镇痛），评估并优化拔管的物品准备。

3.实施拔管：（1）拔管前需建立充分的氧储备。（2）患者体位的优化，特别是特殊患者体位的优化，如头高脚低位适用于肥胖或患有睡眠呼吸暂停的患者，左侧卧头低位适用于未禁食禁饮的患者。（3）尽可能在足够麻醉深度下使用喉镜辅助吸引。（4）使用牙垫可防止麻醉中患者咬闭气管导管导致气道梗阻，一旦发生咬闭气管导管，迅速将气管导管套囊泄气，有助于防止梗阻后肺水肿的发生。（5）可采取肺复张措施（如保持一定的呼气末正压、肺活量呼吸），可暂时性减少肺不张的发生。在吸气高峰同时放松气管导管套囊，这样有利于分泌物的排出，并减少喉痉挛和屏气的发生。（6）再插管准备和帮助是否落实。（7）根据拔管时机可将拔管分为清醒和深麻醉下拔管。清醒拔管总体上来说更安全，患者气道反射和自主呼吸已经恢复。对患有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征或肥胖的患者，拔管前必须确保患者完全清醒，并能够对指令做出正确反应时才可拔管。深麻醉拔管常应用于气道容易管理且误吸风险较低的患者，其优点在于能减少呛咳以及血流动力学的波动，避免拔管相关不良反应；其缺点是患者自主呼吸差，需要拔管后持续氧合至清醒且自主呼吸完全恢复。（8）对于颅脑手术、颌面手术、整形外科手术以及严重心脑血管疾病患者的高风险拔管，可采用瑞芬太尼输注技术。（9）对于气管导管引起的心血管系统刺激影响手术修复效果者、吸烟和哮喘等气道高敏者、拔管后有气道梗阻风险者的高风险拔管，可采用喉罩替换技术。（10）再次插管有风险的患者，可采用气道交换导管技术，使气道在需要时快速重建。（11）对于气道损害严重，有二次手术可能，技术条件不足（例如夜间值班遭遇困难气道），为增加拔管成功率（例如等待气道水肿消除后再拔管），预存气道、手术、肿瘤、水肿、出血问题等高风险拔管患者，可考虑延迟拔管。（12）对于预期较长时间无法保持气道通畅的患者，可考虑行气管切开。

4.拔管后处理：（1）配备对应的人员和设备。（2）拔管后监测患者意识、呼吸频率、心率、血压、脉搏氧饱和度、体温和疼痛。同时，使用特制的二氧化碳监测面罩能早期发现气道梗阻。此外，预警信号呼吸窘迫和喘鸣提示气道问题，而引流量、血肿形成提示手术方面问题。（3）气道损害者的呼吸管理：拔管后鼻咽通气道可改善上呼吸道梗阻；头高位或半坐位能减轻膈肌上抬所致的功能残气量降低；糖皮质激素能减轻气道损伤所致的炎性水肿；急诊饱胃、有恶心症状的患者应注意防范拔管后反流误吸。（4）拔管失败与再插管：拔管前要充分评估，采用以预防为主的拔管策略。

气管导管拔除困难的原因和处理措施

气管导管拔除困难的原因有很多，如套囊无法放气、导管尺寸过粗、导管黏附气管壁、导管被缝合或缠绕等，其相应的处理措施为尽可能做放气处理，如果放气困难时，可以用经气管针头刺穿套囊，也可以使用纤支镜检查确定放气困难的原因。此外，建议拔管前应抽空气囊，不要撕扯气囊。

小结

气管拔管是气道管理逻辑上的延伸，麻醉医生应提高气管拔管要求，制定一套充足的预案来应对拔管失败的突发情况。理想的气管拔管是待患者自主呼吸完全恢复，在可控、分步且可逆的状态下进行气管拔管，以增加气管拔除的成功率。此外，要关注和重视高风险拔管和拔管失败后通气和氧合的处理。

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来源于：围术期医学论坛