「血小板减少」反复发作、难缓解？背后“真凶”很可能是它！

在临床上，血小板减少并不少见，因为很多原因都可能导致它的减少，如病毒性肝炎、肝硬化等慢性肝病，如化疗药物、放射治疗、手术治疗等，都可导致血小板的减少。此外，还有一种特殊类型的疾病也可以导致血小板减少--ITP。

^{（一）什么是ITP？}

ITP的全称为原发免疫性血小板减少症，既往又称特发性血小板减少性紫癜。这是一种获得性自身免疫性出血性疾病，以无明确诱因的孤立性外周血小板计数减少为主要特点。

据报道，本病约占出血性疾病总数的30%，主要发病机制是血小板自身抗原免疫耐受性丢失，导致体液和细胞免疫异常活化，共同介导了血小板破坏加速及巨核细胞产生血小板不足。

成人ITP的年发病率约为(2~10)/10万，儿童年发病率约为(4~5)/10万。儿童和60岁以上老年人是ITP高发人群，育龄期女性发病率略高于同年龄组男性。

此外，妊娠合并ITP的发生率约为8/10万，部分患者为妊娠首次诊断。但ITP患者在妊娠期病情容易加重，甚至可导致母体器官自发出血，部分ITP孕妇分娩的新生儿也可发生新生儿血小板减少症。

^{（二）ITP可分为哪几类？}

对于ITP，按照病程的不同，可分为新诊断ITP、持续性ITP、慢性ITP三种不同的类型：

①新诊断ITP：确诊后3个月以内的患者；

②持续性ITP：确诊后3~12个月血小板持续减少的患者，包括未自发缓解和停止治疗后不能维持完全缓解的患者；

③慢性ITP：血小板持续减少超过12个月的患者。

如果血小板计数＜10×10⁹/L伴活动性出血，或出血评分≥5分，可判定为重症ITP；一线治疗药物、二线治疗中的促血小板生成药物及利妥昔单抗治疗均无效，或脾切除无效/术后复发，进行诊断再评估仍确诊为ITP的患者，则判定为难治性ITP。

ITP患者出血分级及对应的出血程度，可以分为以下几种：

• 0级为无出血；

• 1级为轻微、微量出血：有少量瘀点（总数≤100个）和（或）≤5个小瘀斑（直径≤3cm），无黏膜出血；

• 2级为轻度、少量出血：有较多瘀点（总数>100个）和（或）>5个大瘀斑（直径>3cm），无黏膜出血；

• 3级为中度、中量出血：有明显的黏膜出血，影响生活；

• 4级为重度、严重出血：黏膜出血导致血红蛋白下降幅度>20g/L，或怀疑有内脏出血。

^{（二）ITP的典型症状是什么？}

在临床上，本病的表现变化较大，从无症状血小板减少，导致皮肤黏膜出血、严重内脏出血，甚至致命性颅内出血，均可发生，而且老年患者致命性出血发生风险明显高于年轻患者。此外，部分患者可有乏力、焦虑表现：

（1）出血

患者的出血症状在一定程度上与血小板数量相关。ITP最主要的临床表现是出血，常见皮肤紫癜、瘀点、瘀斑，也可有鼻、牙龈和口腔黏膜出血，有些女性患者仅表现为月经量增多。

（2）疲乏

疲乏也是ITP患者的常见表现，有将近半数的ITP患者有疲乏表现，甚至是唯一的临床表现，有的患者则合并注意力不集中和记忆力减退，最终均导致患者生活质量下降。

（3）其他

有超过30%的患者没有任何临床表现，仅在体检时偶然发现血小板减少。

此外，典型的成人ITP，一般起病缓慢或隐匿，病因不清，持续或反复发作，且很少自发缓解。儿童ITP多有病毒感染等诱因，一般急性起病，病程短暂，超过70%的患者在6个月内可自发缓解。

^{（三）ITP的一、二线治疗方案是什么？}

对于ITP的治疗，目的是维持血小板计数在安全水平，防止严重出血事件的发生，而非维持血小板计数正常。在治疗时，尽量选择不良反应最小且能提升血小板至安全水平的方案。

• 当血小板≥30×10⁹/L、无出血表现且不存在增加出血风险的因素时，可随访观察。

针对合并增加出血风险因素的患者，应适当放宽治疗指征，如：①从事重体力劳动或剧烈运动；②高龄和患病时间长；③未被控制的高血压；④凝血因子缺乏；⑤血小板功能缺陷；⑥外伤或手术；⑦严重感染；⑧合并应用抗血小板、抗凝或非甾体类药物等。

• >60岁、有其他合并症及接受抗凝治疗的患者，则应维持更高的血小板水平。

ITP患者部分临床常规操作或手术以及接受药物治疗时，血小板计数参考值：

来源：医会宝编辑部

参考文献[1,2]

• 当患者有活动性出血症状时，不论血小板数量多少，均应开始治疗。

（1）一线治疗方案

糖皮质激素是新诊断ITP患者的标准初始治疗药物，包括大剂量地塞米松和常规剂量泼尼松两种方案：

①地塞米松：成人40mg/d，连续给药4d，口服或静脉给药，无效者可在2周内重复1个周期，最多3个周期。

②泼尼松：1g/(kg·d)，最大剂量80mg/d，分次或顿服；有效者，起效后应尽快减量，6~8周内停用，减停后不能维持疗效者考虑二线治疗；若用药2周无效，应尽快减停；若需维持治疗，安全剂量为<5mg/d；若每日应用量>5mg/d，即为激素依赖。

IVIg主要用于紧急治疗、糖皮质激素不耐受或有禁忌证的患者和妊娠或分娩前：400mg/(kg·d)，连续给药5d；或1g/(kg·d)，连续给药1~2d。有条件者可行血小板糖蛋白特异性自身抗体检测，有助于IVIg的疗效预判。但要注意的是，IgA缺乏和肾功能不全患者应慎用。

（2）二线治疗

对于一线治疗失败，或激素依赖的患者，应结合患者自身的特点和意愿考虑促血小板生成药物、抗CD20单抗、脾切除术等二线治疗方案：

①对于不愿接受手术风险且希望达到长期稳定疗效的患者，可选择促血小板生成药物治疗；

②对于不愿长期用药且不愿手术的患者，可选择抗CD20单抗治疗；

③对于不愿用药的患者，可考虑切脾治疗。

^{（四）特殊人群ITP的治疗方案是什么？}

（1）妊娠合并ITP

对于ITP患者的妊娠期管理，往往需要产科与血液科医师的共同参与，病情的评估需要综合血小板计数、血小板下降的速度、出血评分及对治疗的反应等。

ITP患者妊娠早期以血小板计数<20×10⁹/L、妊娠中晚期以血小板计数<30×10⁹/L或有出血症状作为治疗指征。一线治疗药物为糖皮质激素及IVIg：

①糖皮质激素治疗以泼尼松0.25~0.50mg/(kg·d)为起始剂量，建议妊娠早期不超过0.25mg/(kg·d)，妊娠中晚期不超过0.50 mg/(kg·d)；

②IVIg常用剂量为400mg/(kg·d)，连续3~5d。

（2）儿童ITP

新诊断ITP患儿0~2级出血且生活没有受到疾病干扰时，建议密切观察随访；如血小板计数<20×10⁹/L，考虑出血风险增加，建议开始治疗。

①新诊断ITP患儿，0~2级出血但生活受到疾病干扰时：建议门诊治疗，如出现过度忧虑、居住地距医院较远以及无法保证随访等特殊情况，建议住院治疗，选择短疗程、常规剂量的糖皮质激素常规一线治疗。

②ITP患儿3级出血时：建议住院治疗，优先选择IVIG开展紧急治疗，IVIG 首剂0.8~1.0g/kg，如次日复查血小板计数<50×10⁹/L，则再用1次，剂量同前；如次日复查血小板计数≥50×10⁹/L，则停用。如选择糖皮质激素紧急治疗，与常规剂量相比，建议选择大剂量糖皮质激素治疗。

③ITP患儿发生4级出血时：建议采用联合血小板输注、大剂量甲泼尼龙冲击和大剂量IVIG冲击的抢救治疗，以确保最有效、最迅速地提升血小板计数以有效止血，此时可考虑加用促血小板生成类药物。

END

参考来源：

[1]付海霞. 原发免疫性血小板减少症的规范化诊治[J]. 临床荟萃,2021,36(10):896-900. DOI:10.3969/j.issn.1004-583X.2021.10.006.

[2中华医学会血液学分会血栓与止血学组. 成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国指南（2020年版）[J]. 中华血液学杂志,2020,41(8):617-623. DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2020.08.001.

[3]中华医学会妇产科学分会产科学组. 原发免疫性血小板减少症妊娠期诊治专家共识[J]. 中华妇产科杂志,2023,58(3):170-177. DOI:10.3760/cma.j.cn112141-20221101-00671.

[4]中国儿童原发性免疫性血小板减少症诊断与治疗指南改编工作组,中华医学会儿科学分会血液学组,中华儿科杂志编辑委员会. 中国儿童原发性免疫性血小板减少症诊断与治疗改编指南（2021版）[J]. 中华儿科杂志,2021,59(10):810-819. DOI:10.3760/cma.j.cn112140-20210509-00397.

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