成年人鼻胃管插入技术

摘要

鼻胃管插入是一种常见但具有侵入性的方法,最常在急性和慢性临床医疗环境中被医护人员放置。尽管通常不造成伤害,但仍会出现严重和致命的并发症,而且在实际操作中也会出现差异。这些管可用于引流或给药、药物和/或肠道喂养。在盲插入过程中,正确的管尖位置是非常重要的,理想的到达胃体。如果插入长度太短,管端和/或远端的侧开可位于食道内,增加吸入(肺炎)的风险。相反,当插入长度太长时,管子可能会在胃中弯曲,向上弯曲进入食道或进入十二指肠。研究表明,用来确定插入长度的最常用的技术(鼻耳垂----螺旋体法)距离太短；应当使用新的更安全的方法,并需要更有力的证据。盲置后,验证正确的胃尖位置对于避免严重的甚至致命的并发症至关重要。

背景

鼻胃管(NGT)的放置是一种盲发置管技术,即通过鼻孔、鼻咽、食管和胃插入鼻咽。在重症病房内,应使用NGT作为肠道喂养的标准方法。管也可以用来排出胃的内容物或管理药物或液体。欧洲每年约有1000万个鼻胃管,美国每年约有120万个。有人说,当头位于食管下括约肌下3至10厘米处时,神经节的位置是正确的,虽然这是主观的,因为向前倾斜头可以增加5厘米的长度,所以在左血横隔膜下10厘米将是更安全的边缘。不准确的置管会导致并发症.过高的插入长度会导致管在胃内线圈,向上移动回食道或向下进入十二指肠。后者可导致倾倒综合征时,使用丸喂养。对插入长度的低估会导致在食管中留下的管喂养,增加了管喂养误吸的风险。此外,当出现小肠梗阻、胃出口梗阻(如胃)时,NGT的放置也能提供症状缓解和减压。,以防严重胰腺炎或肠梗阻。适当的引流,将最大限度地减少呕吐和/或吸入的风险,也取决于插入管的适当深度以及尖端和远端侧开口的正确位置。测量胃残余量作为确定胃排空和提高肠内营养喂养率的替代参数,是重症病房常用的方法。正确的位置及侧方开口可影响此测量。因此,正确放置胃尖是很重要的,但正确评估胃尖的位置仍然具有挑战性。在一项重症病房的研究(740个喂养管的放置)中,14个NGT的患者被插入气管----肺系统(13个患者被插管),另外两个患者死于与喂养管的放置直接相关的并发症。从临床症状和听诊中无法预测喂养管的故障。文献中目前有几种技术。本叙述性综述旨在总结和讨论现有的证据(方法或技术),用于鼻胃管插入长度测量和管尖验证。

插入长度测量方法

鼻耳耳垂-剑突法

1951年提出鼻耳垂-磁突法。从鼻耳垂到胸骨骨的距离(见图)。由于胸骨较难定位,最好反方向测量:从胸骨到耳(Xen)。最近的一项综合分析总结1951年至2022年的所有现有证据,表明国家执行方法的准确性仅为72.4%。尽管准确率低,但在成年人中,使用最广泛的插入管方法仍然是国家执行方法。

X+10厘米

在一项前瞻性单中心观察性研究中，Taylor等人在200名重症监护患者中使用电磁体引导置管，以正确估计从鼻到胃体最佳位置的管长。本研究建议鼻胃管的理想位置为XEN + 10cm。虽然引导置管可以消除幽门或食道置管的风险，但盲目置管XEN + 10cm一方面可能增加幽门定位(如果使用大剂量喂养则会增加倾倒综合征)的风险，另一方面可能导致管反冲入食道。事实上，如果胃管的尖端碰到胃的更大弧度，插入的管的长度将决定它绕回的距离。插入长度越长，尖端最终进入食管(远端)的风险越大(见图3)，但这种可能的关联尚未被研究。

在一个前瞻性的单中心观测研究中,泰勒等人在200名鼻胃管监护患者中使用电磁引导管放置,正确估计从鼻到胃内最适位置的管长度。本研究建议在X+10cm处进行理想的鼻胃管定位。虽然导引管的放置可以消除转位或食管放置的风险,但眼置Xen+10cm一方面增加转位的风险(以及如果使用大丸喂养时的倾倒综合征),另一方面,管的倒转进入食管。实际上,如果Ng管处于胃大弯,插入的管长度将决定它回卷的距离。插入的长度越长,尖在食管(远端)结束的风险就越大(见图)。但这项可能的联系尚未研究。

修正的NEX (CoNEX)法

最近一项针对183名ICU患者的随机对照研究(RCT)显示，在使用NEX和Hanson方法时，超过20%的患者插入长度低估正确定位所需的深度((NEX × 0.38696) + 30.37 cm)。这与另一项研究中19-23%的手术结束后X光片显示的食道放置一致。基于这些发现，采用修正的Hanson公式((NEX×0.38696) + 30.37 + 6 cm)“修正鼻-耳叶-剑突距离”(CoNEX)方法。在一项对218名ICU患者的前瞻性研究中，所有患者的CoNEX显示正确的尖端位置(定义为在胃中> 3cm)，而94%的左半膈下≥6cm的管子未见回食管。幽门尖端位置仅见于1例(0.5%)。NGT放置后2小时内成功吸胃的总概率为77.9%，而上述两组使用NEX或Hanson方法的RCT均为±55%。为了便于CoNEX方法在临床实践中应用，可以使用转换表(见表1)。

放射线确认

在指引和鼻胃管监护室警报中,普遍的共识是,正确获得和解释的X光是区分胃和肺放置的黄金标准。然而,2011年研究报告显示,误读X光检查导致12/21(57%)与胃管有关的死亡和45/76(59%)与肺管有关的并发症。可能解释是口译员的专业知识水平低,管的辐射不透明度低,以及X光质量低(例如:,无法观察关键解剖学)。放射学报告通常不包括有关正确尖端位置的资料,但在另一方面,申请表格应予标准化,并清楚说明X光检查的目的是确定供药物的位置。X光确认的其他缺点包括等待时间、过多的X光使用和可用性(例如:,在护理院、康复中心和家庭护理环境中)。它还可能进一步导致液体、饲料和药物的延迟,每次放置管最多8-9小时,每次发生时损失18.8%的喂养时间。

'呼呼'声或空气注入法

'呼呼声'测试包括在上腹部上进行听诊(听'呼呼声')的同时,将空气快速注入下腹部。虽然有研究表明听诊不足以确定适当的管位,但这种方法在鼻胃管监护病房仍然普遍使用。2014年,审查了15份已公布的儿童案例报告；4名儿童因使用这种方法放置不当而死亡。听诊床头法未能在所有7例患者中发现使用不当的管子。听诊法缺乏特异性(即测试正确指示何时将Ng管置于胃外的概率),这使评估正确置管的方法不可靠。然而,如果病人'打嗝',在不进行听诊的情况下注射空气可能会发现有弯曲的管子和食管的位置。

PH测试

数十年来,人们一直主张检测胃液中的酸性,以验证NGT的位置。在区分胃和呼吸道时,使用了不同的PH截止点: ≤ 4, ≤ 5.5, ≤ 5.9, ≤ 6.5, ≤ 7 and ≤ 7.9。截止点低的问题(例如:敏感度低(假阴性结果较多),但特异性较高,截止点较高(如。(第7.9分)。两项研究建议,在成年人和儿童中,PH值为5,作为一种安全、可靠和实际的截止条件,以避免呼吸道喂养,并将食管肌内的喂养量保持在最低限度。在阅读不清楚的情况下,或胃液可能被吸入肺部(例如。,在插管期间),PH值可能会引起误解,建议用X射线再次测试或二次确认。比色测试条需要有主观解释,因此很难精确地读取,尤其是在PH值5和6之间。基于PH传感器(在与手持/便携式系统连接的顶端带有PH传感器的一次性管专用导轨)或PH试验带式读取器确定送料管尖位置的技术可以克服这个问题。然而,由于PH值高于公认的阈值,总的说来,50%的程序结束后PH值检查失败。

毛细血管摄影和比色测量

为了防止在30厘米或40厘米管深处发生气胸，可以通过比色二氧化碳测定法或二氧化碳成像法检测高二氧化碳水平。最近的一项系统综述显示，两种方法在区分危重成人患者的呼吸管和鼻胃管放置方面的潜在有效证据的确定性都很低至非常低。因此，如果使用这些设备，这可能不是管子验证的唯一来源。

超声波或超声波

超声波可通过颈部和腹部观察管子,并可在床头进行。胃管的可视化被解释为正确的定位.在可视化过程中注射空气或生理盐水可以帮助检测胃的尖端位置。一个大规模的系统性回顾和元分析发现,14个研究共包括1812名患者。结果表明,集合敏感性为0.96(95%置信区间[CI]0.94-0.97),特异性为0.91(95%CI0.85-0.96)。作者的结论是,超声波是验证鼻胃管放置的有效方法,尽管没有足够的证据表明它可以作为诊断不正确的胃管放置的工具。我们无法识别从鼻到肠的完整管道(仅在食管、幽门区和早期十二指肠部分-1内可见),也需要两个操作符。肥胖患者也可能存在技术困难,例如。,在有些剖腹手术、开腹、腹壁缺损或引流病人的肠环内气体。

视频技术

另一个有希望的新技术创新是单用小型管供管,其远端嵌有微型摄像头,有助于管的放置。该系统允许训练有素的临床医生在放置过程中正确识别解剖学标记物(食管、气管或胃)。缺点可能是有意识的病人在鼻道期间不受摄像头的影响,以及设备和用品的成本。

电磁导引

这种实时的间接可视化技术是指一种导引送料管放置系统,该系统使用电磁传感器显示送料管在放置过程中的相对路径。它允许使用者识别发生的无意性肺部错误,并帮助使用者立即纠正位置,而不是等待无线电确认。在一项大型研究中,共有4239名病人的6290个喂养管放置中,68个肺部放置在2015年通过识别近端肺偏斜而避免。然而,团队经验似乎是安全使用这项技术的关键先决条件。研究不良事件的数据库,有54个不良事件发生在10年期间(2006-2016年)。几乎所有的事件(98%)都涉及在肺内放置喂养管。此外,肺并发症包括气胸(77%)和肺炎(21%),17%的误植入肺放置发生死亡。经评审的89%的插入病例中,临床医生未能识别不良事件。因此,临床医生需要专业的培训和经验来培养使用这种设备的能力。在并发症发生率最低的中心,新的运营商需要50-75次监督。

结论

两个安全问题是重要的放置在NGT的位置:正确的插入长度和尖位置。国家执行方法不应再主要用于低估风险。Xen+10cm和COXEX可以克服这个缺点,目前应该应用于临床实践。但进一步研究盲管放置需要证明最大的安全性之后,才纳入指南.尽管存在着可能的误读、采食延迟、X射线暴露和成本等缺点,但对盲目插入鼻胃喂养管的放射学确认仍然是黄金标准。空气注入法是不安全的,绝不应使用。在目前情况下,以5为PH的截止点进行测量似乎是最实际可行的方法,但需要正确使用、培训和解释。新的创新方法,如PH传感器可以用PH值克服观察者之间的变异性,但是它们的额外值应该在随机对照试验中测试。毛细血管造影法和比色测定法是检测肺位的替代方法,可以降低气胸的风险。最后,超声波、电磁导引和摄像头技术可以减少X射线的数量,更早发现呼吸道的位置,减少(再)开始喂养的时间。但为了安全使用,你需要结论性的结果和训练有素的临床医生。总体而言,每种方法的成本效益应加以平衡,同时考虑到并发症、反复调查和错误安置造成的额外医疗费用。总之,没有任何方法来确定管插入长度或管尖位置验证是完全安全的,值得进一步研究。

图2小口径NGT (French 10)放置在NEX距离(57 cm)上，尖端位于胃底部。XEN + 10厘米(67厘米)可能会导致NGT进一步卷曲或扭结

引流管放置在XEN + 10距离(69厘米)处，但在胃中卷曲并向上移动，末端位于食管远端。

Boeykens et al. Critical Care (2023) 27:317 https://doi.org/10.1186/s13054-023-04611-6