到了九十年代,人们逐渐认识清楚了人体从经受重大损伤到走向器官衰竭以至死亡,是一个循序渐进的过程,大致经历这样几个阶段:
人体遭受重大伤害后,就会产生一种强烈的应激反应。“应激反应”是一种人体应对环境的突然变化而产生的一些列本能反应,例如内分泌变化会使神经高度兴奋,从而使人对环境的变化更灵敏。肌肉的兴奋性提高,这样人可以获得不同于平时的力量。另外身体内的蛋白质、糖原、脂肪等会大量分解以应对可能出现的大量物质、能量消耗。但是过于强烈、持久的应激反应却会给人体带来严重伤害,大量蛋白质流失、内分泌严重紊乱、细胞代谢受到干扰、微循环受到阻碍等等,从而导致人体的代谢发生紊乱。
人体受到重大伤害产生强烈的应激反应后,就容易进入一种现代医学称为“全身炎症反应综合征”(SIRS)的状态。“全身炎症反应综合征”的概念是九十年代才提出来的,它发生的原因现在仍然不是很清楚,但是一种被称为“瀑布效应”或称“连锁反应”的机制在里面扮演了重要的角色。
炎症反应”是人体的一种正常反应,对于健康机体,这是人体清除体内异物的有效方式(但也有很多时候炎症反应的发生是异常的)。日常生活中口腔溃疡、青春痘、烫伤后的脓疮,这都属于体表可以看得见的炎症反应,而风湿病、心肌炎等等则属于机体内部的炎症反应。正常情况下,炎症反应只会限制在一个局部区域,当诱发炎症反应的刺激物被清除后,炎症反应也就逐渐消失。但是由于人体经历了强烈的应激反应,使得许多组织的代谢发生紊乱,于是局部发生炎症反应后,其产物会诱发周围的组织也发生炎症反应,新的炎症反应又进一步促使更多的组织发生炎症。这样一传十、十传百,像多米诺骨牌一样把炎症反应传遍全身。人体就进入了“全身炎症反应综合征”的状态。
当人体发生“全身炎症”后,各种组织器官的功能都容易受到干扰,于是有的器官就出现了功能障碍,这被命名为“多器官功能障碍”(MODS),进一步发展就出现了多器官衰竭,最终导致死亡。
应激——全身炎症反应——多器官功能障碍——多器官功能衰竭,这就是人体从经受重大伤害以至走向死亡的一个循序渐进的过程。
关于多器官功能衰竭过程的研究,是现代医学最前沿、最热门的课题之一,然而令人惊讶的是,现代医学最前沿的课题,竟然与数千年前的中医走到了一起,而现代医学近些年才发现得一些应对多器官功能衰竭的治疗方法,早在两千年前的《伤寒论》里,已经有了非常深入的认识。
(2)
我认识多器官功能衰竭与《伤寒论》方剂的关系是从读一则医案开始的。一天闲来无事,顺手翻开民国时期何廉臣编写的《全国名医验案类编》,正好看到一则题为《春温夹食案》的医案。医案中患者的病情是这样的:
张修臣之子,年龄十二岁,住广德北乡。最初因为伤风发热,头痛自汗,不寒而渴,医家钱存济先生投以麻杏甘石汤并加入薄荷、金银花,一剂就痊愈了。后来因为误食鲫鱼半碗,症状重新发作,其他的医生用辛燥的药物治疗,病情加剧。症状是:目肿如桃,头痛如劈,烦躁谵语,大渴引饮,潮热自汗,小便短数,大便不通,胃胀拒按。脉象滑实,舌绛苔燥。
医案中对病情进行了详细的分析,其核心内容是胃实之症,用《伤寒论》中的说法就是“胃家实”,“胃中有燥屎三两枚”,或者通俗的说,就是肠道中的大便干燥,难以排泄,造成“燥屎”在肠道中的聚集。进一步引发阳明经滞热,从而引起了一系列的症状,如小变短数、目肿头痛、谵言妄语等等。
在《伤寒论》中,针对这种情况应该用承气汤,承气汤其性苦寒,能够除热,更重要的是构成承气汤的大黄、芒硝、厚朴等药物都具有非常显著的促进肠胃蠕动,改善肠道功能的作用。所以按照《伤寒论》,通过承气汤将肠道中的“燥屎”排出,是治疗疾病的关键。
医案中,钱存济先生根据病人的症状进行分析后,就处方大承气汤原方(没有加减药物)。结果疗效是非常惊人的:“服一剂,下燥屎数十枚,诸恙霍然,即占勿药,令以米饮调之,一周而愈。”
一剂就把病彻底治好,用《内经》“效如桴鼓,如影映形”这句话来形容一点也不夸张。
当时我正在关注现代医学中的“全身炎症反应综合征”与“多器官功能衰竭”,这两个概念整天在我脑中萦绕,看到这篇医案,意识到这个患者的症状,不就是典型的“全身炎症反应综合征”吗?
查阅资料得知,现代医学面对这种症状,最主要的治疗手段是:生命支持、呼吸支持、循环支持、清除感染灶及用糖皮质激素、丙种球蛋白注射,以及血液过滤、持续肾脏替代治疗等等。但费用昂贵,死亡率仍然较高,大于50%。
如此看来中医与现代的治疗手段相比,原理截然不同,中医认为疾病的核心是肠道中的燥屎,排除燥屎是核心内容,中医在整个发病过程中都高度关注肠道的功能。而在现代医学的治疗方法中,是否能正常排便只是一个非常次要的因素。
这个医案让我产生了很多思考,首先我相信这则医案是真实可靠的,而且医师选用这个方剂进行治疗绝非偶然,绝非“瞎猫碰着死耗子”,肯定是经过大量实践总结出来,经得住临床检验的治疗方法。
如果这种治疗方法是可靠的,那么为什么难以用现代医学治疗这类疾病的方法对“承气汤”的药理进行合理的解释呢?难道中医是不科学的?还是现代医学有其局限性?
我针对这个问题,在一个医学的BBS论坛上发了一个帖子,很快得到了临沂中医医院周东浩大夫的指点,他让我了解到,其实近十多年来,现代医学已经开始重视肠道在“全身炎症反应综合征”与“多器官功能衰竭”过程中的核心作用。
我进一步查阅资料,得知1988 年开始, Wilmore等医学家提出了一种称为“肠道发病的中心器官”的学说,认为肠道功能的失调是引发“全身炎症反应综合征”与“多器官功能衰竭”的最主要因素之一。而后年来的研究进一步表明,肠道是人体内最大的“细菌库”和“内毒素库”,而肠道是一个阻隔这些细菌与毒素的巨大屏障,如果肠道功能正常,这些细菌与内毒素会被限制在肠道内,但如果肠道屏障因为各种刺激发生改变,就会使肠免疫功能受到抑制,肠内的细菌、内毒素、抗体介质等等有害物质会不断进入血液和淋巴液,导致人体发生多种炎症反应,而全身性的炎症反应,会进一步损害肠道屏障,导致细菌、内毒素、抗体介质等有害物质进一步侵入体内,造成恶性循环,最终走向多器官功能衰竭。
这个学说认为肠道是“全身炎症反应综合征”发展成为“多器官功能衰竭”的枢纽器官,是炎症反应的放大器。所以解除肠道功能障碍应该作为“全身炎症反应综合征”与“多器官功能衰竭”的核心环节之一。
这个理论最早是在1988年提出的,至今还不到二十年,而这种理论逐渐的在临床上被认可,又经历了数年的时间,时至今日这个理论离临床普及仍然有相当一段距离。
但是,这个理论完全说明了《伤寒论》中,对肠道中排除“燥屎”作为治疗具有排便困难(准确的说应该叫“肠道梗阻”)特征的“全身炎症反应综合征”,这一方法具有高度的科学性,抓住了这类疾病发病过程的主要矛盾,使得机体摆脱了肠道功能障碍引起的恶性循环,针对核心环节进行治疗,所以能够“效如桴鼓”。
更重要的是,在20年以前,人们还没有认识到肠道功能在这类疾病发展过程中的核心地位,那时要解释清楚承气汤的治病机理是根本不可能的事情。那时的医学研究者大多从大黄等药物的抗内毒素、抗菌、镇静等机制去分析承气汤的药理,自然承气汤的效果就远不透析、注射抗生素等方法了。因为在药理上不能得到合理解释,也就大大阻碍了“承气汤”在临床治疗上的推广,于是随着中医逐渐的被边缘化,这样一种非常优良的治疗方法就面临着被淘汰的局面。
但是,在“肠道中心说”这个理论逐渐成熟后,我们才能看到“承气汤”治病机理的高度科学性,相反,与“承气汤”相比很多现代医学的治疗方法显得是在“无的放矢”,而承气汤却抓住了问题的核心。
这个例子充分说明,很多中医药的疗效,都难以在现代医学的理论框架中得到合理解释
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