患
医生，我最近发现尿液中有泡沫，而且泡沫过会儿也不消失，这不正常吧？
医
这次给你开了检查单，一会儿去查下尿蛋白的情况。
蛋白尿
本期《不良反应全解析》将介绍关于肝癌靶向治疗过程中可能出现的不良反应——蛋白尿。很多患者往往在复查随访时才会发现，蛋白尿虽然对日常生活没有太大的影响，但蛋白尿是肾脏疾病的主要标记物之一，肾脏又是维持人体正常功能的重要器官之一，所以如果在治疗过程中出现了蛋白尿的情况，患者及家属应该引起足够的重视。
·什么是蛋白尿？·
正常情况下，人体尿液中蛋白质的含量很少，蛋白尿定性检查时，呈阴性反应。当尿中蛋白质含量增加，蛋白尿定性呈阳性反应，24小时尿蛋白定量＞150mg时，称蛋白尿，普通尿常规检查即可测出。
蛋白尿临床表现为肉眼可见尿液中有泡沫，有的含量低无泡沫状但尿检可测出。蛋白尿的检测方法包括比色试纸、24h尿液采集和尿蛋白/肌酐比值。
抗血管生成抑制剂类药物导致的蛋白尿多为无症状性，并呈现剂量和时间依赖性。除此之外，合并使用肾毒性药物、肾脏基础疾病、患者的年龄等，也会影响蛋白尿的发生发展。
·蛋白尿的发病机制·
目前常用的靶向药物多为血管内皮生长因子（VEGF）信号通路抑制剂（即抗血管生成类药物），而VEGF是建立和维持肾小球滤过屏障不可缺少的细胞因子。关于其引起蛋白尿的致病机理有多个推论：
（1）干扰足细胞源性VEGF信号轴。肾小球足细胞组成性表达VEGF，并激活肾小球毛细血管内皮细胞上的VEGFＲ-2，建立并维持基础肾功能。药物抑制或基因敲除足细胞VEGF，可导致内皮细胞增殖、内皮细胞窗孔消失、足细胞消失、蛋白尿形成等病理改变。
（2）肾小球血流动力学改变，类似于运动后NO被阻断，血流动力学改变导致的短暂性蛋白尿。患者停用药物后，蛋白尿症状逐渐缓解。
（3）足细胞连接蛋白表达下调。研究证实，拮抗VEGF或VEGFＲ均可造成肾小管内皮细胞增生、肥大，细胞连接松散，其原因与足细胞上Nephrin水平表达下调有关，后者是肾小球裂隙隔膜的重要组成骨架蛋白。
（4）亚急性肾小球有血栓性微血管病变（TMA）。极少数接受VEGF拮抗剂治疗的患者行肾穿刺活检，病理证实有TMA、内皮细胞增殖、基底膜不均性增厚等病理改变，提示肾小球对VEGF拮抗剂毒性有易感性。
（5）其他肾毒性致病因素。
·蛋白尿的分级·
蛋白尿的不良反应分级分为以下3个级别：
1级：蛋白尿1+，24小时尿蛋白＜1.0g
2级：蛋白尿2+，24小时尿蛋白1.0-3.4g
3级：24小时尿蛋白≥3.5g
定义：实验室发现尿液中发现过多的蛋白质，主要是白蛋白，也有球蛋白。
·发生蛋白尿后如何处理？·
饮食原则：
营养治疗原则：以低脂、低盐、高维生素、高膳食纤维饮食为主，多摄入富含钙、磷的食物。控制蛋白质摄入量，并选择优质蛋白质。
脂肪：多采用低脂低胆固醇饮食，烹调油以植物油为主。
饮食禁忌：
避免进食辛辣、刺激性食物；食盐不宜多用；含钠味精也应适量限用；最好忌烟酒。
运动原则：
对于身体条件尚可的患者鼓励其适度运动，通过户外散步、打太极拳等方式以锻炼心肺功能，运动后可改善睡眠质量，同时多呼吸新鲜空气还有利于患者放松情绪，改善精神状态。
根据自身病情、年龄、体质、合并症等情况综合考虑，合理选择运动方式和运动强度，以不引起疲劳为准。
用药指导：
尿蛋白2+的患者，需要进一步检测24小时尿蛋白、尿蛋白/肌酐比(UPCＲ)等，并就诊肾脏专科医师，进一步评价接受抗血管生成治疗的利弊；伴有慢性肾衰竭的肿瘤患者依然可以接受抗血管生成治疗，其剂量调整一般不需要参考肌酐清除率，但是基础肾功能损伤严重的患者，出现相关毒性反应的机率增加，需要更加密集监测尿蛋白、肌酐等相关指标。
当出现肾性蛋白尿、急性肾功能下降时应永久停用抗血管生成抑制剂。
对于特定⼈群，例如⽼年患者等，蛋白尿的影响因素很多，临床上应以24小时尿蛋⽩的情况，客观衡量蛋⽩尿的严重程度，进而合理解决！
·蛋白尿的靶向治疗管理推荐·
若肝癌患者在接受靶向药物如仑伐替尼治疗时，出现了蛋白尿，基于ACEI及ARB类药物可以降低肾小管内压力，进而减轻蛋白尿，降低可能的心脏不良事件，可酌情使用，具体用药需咨询专业医生意见。
下表为靶向药物相关蛋白尿的管理建议：
蛋白尿是靶向治疗常见的不良反应之一，多无症状，常发生在早期，3级以上较少见。建议肝癌患者定期监测蛋白尿，出现蛋白尿阳性时及时咨询医生处理，并配合医生积极治疗，同时改善生活习惯，降低不良反应造成的影响，发挥抗肿瘤药物的最大作用。
声明：
本文中如有用药信息仅为参考建议，具体用药请咨询主治医生或专科医生，遵医嘱用药。
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参考文献：
[1] 刘飞, 毛建华. 蛋白尿与慢性肾脏病[J]. 中国实用儿科杂志, 2016, 31(11):816-819.
[2] 冯青燕, 徐金升, 白亚玲. 抗血管生成靶向药物相关性肾脏损伤的研究进展. 肿瘤防治研究, 2021, 48(4): 424-428.
[3] 马兴群, 成远, 陈映霞. VEGF信号通路抑制剂相关蛋白尿的研究进展[J]. 临床肿瘤学杂志, 2015, 20(4):357-362.
[4] 美国国家癌症研究院. 常⻅不良反应事件评价标准(NCI-CTCAE 4.0版)
[5] 武汉大学中南医院内分泌科. https://www.znhospital.com/lchl/3206.jhtml.
[6] 林琰. 综合护理在治疗慢性肾病蛋白尿中的应用[J]. 中外医疗, 2012, 31(27): 162-163.
[7] Masafumi Ikeda et al. Expert Opinion on Drug Safety. 2018, VOL.17, NO.11, 1095-1105.
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