腹部检查（考官提问）
考官提问：
腹部膨隆和腹部凹陷各见于什么情况？
考生回答：
腹部膨隆多见于腹腔肿瘤、腹水、腹腔积气；腹部凹陷常见于消耗性疾病，肿瘤和严重脱水。
考官提醒：正常人腹部外形平坦对称；弥漫性全腹膨隆见于腹水、胃肠胀气或巨大卵巢囊肿等；局部膨隆见于肿块或肿大的脏器等；腹部凹陷如舟状者见于恶病质及严重脱水；局限性凹陷见于手术瘢痕收缩。
考官提问：
脾脏肿大应如何分度？各提示什么病变？
考生回答：
小于肋下50px为轻度，肋下50px至脐中线间为中度，大于脐中线或前正中线为重度。
引起脾脏肿大的原因，以慢性、急性反复发作的感染为多见。急性感染，可见于急性病毒性肝炎、斑疹伤寒、败血症、亚急性细菌性心内膜炎等，此类脾脏肿大以轻度至中度肿大为主，多数伴有压痛，感染控制后短期内一般可恢复正常。慢性感染的疾病，包括血吸虫病、感性性心内膜炎、梅毒、结核病等，此类脾肿大可呈中度至重度，质地坚硬，多有久居流行病区史，一般治疗后不易恢复正常，特别是反复发作的感染，可引起脾脏的显著肿大。
考官提醒：当出现脾肿大并伴有其它症状时，要仔细观察后再下结论。如伴有发热时，且热型为长期间歇型或驰张热型，可考虑为急性血吸虫病。如果出现脾脏肿大，伴发热、贫血和出血倾向时，多考虑急性白血病。若伴不规则的周期性发热且淋巴结和肝脏肿大的患者，多考虑为何杰金病。脾肿大伴发黄疸，考虑是否为溶血性贫血或病毒性肝炎。如果同时出现贫血、胸骨后压痛，皮肤粘膜有出血现象时，可能为白血病或造血系统疾病。如脾肿大明显，多是慢性粒细胞性白血病的典型临床表现。
考官提问：
Murphy征阳性，提示什么？
考生回答：
在深吸气时，被检者因疼痛而突然屏气，即胆囊触痛征，又称墨菲征阳性，提示急性胆囊炎。
考官提醒：胆囊疾患时，其肿大情况亦有不同，有时胆囊有炎症，但未肿大到肋缘以下，触诊不能查到胆囊。此时可探测胆囊触痛。方法是医师以左手掌平放于患者右肋下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处，然后嘱患者缓慢深吸气。在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸气中止称Murphy征阳性。
考官提问：
胃泡鼓音区（Traube区）消失说明什么问题？
考生回答：
胃泡鼓音区上界为隔肌及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾脏，右界为肝左缘，长径为5～325px，横径为2.7～250px，若鼓音区明显缩小提示重度脾脏增大，胸腔积液，肝左叶增大，急性胃扩张或溺水患者等。
考官提问：
什么叫移动性浊音？代表什么？
考生回答：
因体位不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音。提示腹水。
考官提问：
一侧肋脊角叩击痛考虑什么？双侧肋脊角叩击痛考虑什么？
考生回答：
考虑有肾炎、肾结石、肾结核等。
考官提醒：
脊肋角叩击痛检查方法：检查时，被检查者采取坐位或侧卧位，检查者用左手掌平放在患者脊肋角处，手握拳用轻到中等的力量叩击左手背。
考官提问：
如何区别动脉性和静脉性血管杂音？腹中线部位听到动脉性血管杂音要考虑什么？
考生回答：
动脉杂音常在腹中线或腹部一侧，分收缩期及舒张期；静脉杂音常在脐周或上腹部，为连续性嗡鸣音。腹中线部位听到动脉性血管杂音要考虑腹主动脉瘤（可触及一搏动性肿块）或腹主动脉狭窄（下肢血压低于上肢，严重者足背动脉搏动消失）。
考官提醒：腹部血管杂音对诊断某些疾病有一定作用，听诊中不应忽视。血管杂音有动脉性和静脉性杂音。动脉性杂音常在中腹部或腹部一侧。中腹部的收缩期血管杂音（喷射性杂音）常提示腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄。如收缩期血管杂音在左右上腹，常提示肾动脉的狭窄，可见于年轻的高血压患者。杂音在下腹两侧，应考虑髂动脉狭窄。当左叶肝瘤压迫肝动脉或腹主动脉时，可在包块部位听到吹风样血管杂音。静脉性杂音为连续的嗡鸣声，无收缩期与舒张期性质，常出现于脐周或上腹部，尤其是腹壁静脉曲张严重时，此音提示门静脉高压有侧支循环形成。
考官提问：
反跳痛检查如何操作？
考生回答：
检查者用手触诊被检查者腹部出现压痛后，手指可于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，离开腹壁，被检查者感觉腹痛骤然加重，称为反跳痛。
考官提问：
液波震颤检查什么？腹腔内有多少液体可查出液波震颤？
考生回答：
检查有无腹水，超过3000～4000ml可查出。
考官提问：
如何检查腹壁静脉曲张的血流方向？
考生回答：
检查血流方向可选择一段没有分支的腹壁静脉，检查者将手示指和中指并拢压在静脉上，然后一手指紧压静脉向外滑动，挤出该段静脉内血液，至一定距离放松手指，另一指紧压不动，看静脉是否迅速充盈，再用同法放松另一手指，即可看出血流方向。
考官提醒：为辨别腹壁静脉曲张的来源，需要检查其血流方向。正常时脐水平线以上的腹壁静脉血流自下向上经胸壁静脉和腋静脉而进入上腔静脉，脐水平以下的腹壁静脉自上向下经大隐静脉而流入下腔静脉。肝门静脉阻塞有门脉高压时，腹壁曲张静脉常以脐为中心向四周伸展，血液经脐静脉脐孔而入腹壁浅静脉流向四方。
考官提问：
触诊时发现肝肿大或缩小分别常见哪些疾病？
考生回答：
肝弥漫性肿大见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、Budd-Chiari综合征、白血病、血吸虫病、华支睾吸虫病等。局限性肝肿大常可触到局部膨隆，见于肝脓肿、肝肿瘤及肝囊肿等。肝缩小见于急性和亚急性肝坏死、门脉性肝硬化失代偿期。
考官提醒：触及肝质地对疾病的诊断及鉴别诊断亦有意义。急性肝炎及脂肪肝时肝质地稍韧，慢性肝炎及肝淤血质韧如触鼻尖；肝硬化质硬，肝癌质地最坚硬，如触前额。肝脓肿或囊肿有液体时呈囊性感，大而表浅者可能触到波动感。肝边缘钝圆常见于脂肪肝或肝淤血。
考官提问：
叩诊时发现腹腔积液最重要的方法是什么？如何操作？
考生回答：
移动性浊音检查是判定腹腔积液的重要手段，方法是先让患者仰卧，腹中部由于肠管内有气体而在液面浮起，叩诊呈鼓音，两侧腹部因腹水积聚叩诊呈浊音。患者向左侧卧时，左侧腹部呈更大范围的浊音，上面的右侧腹部转为鼓音，再向右侧卧时，左侧腹腔转为鼓音，而浊音移至在下面的右侧腹部。这种因体位不同而出现浊音区变动的现象，称移动性浊音。
考官提问：
如何通过叩诊鉴别大量腹腔积液与巨大卵巢囊肿？
考生回答：
巨大的卵巢囊肿，亦可使腹部出现大面积浊音，但其浊音为非移动性，鉴别点如下：卵巢囊肿所致浊音区于仰卧时常在中腹部，鼓音区则在腹部两侧，这是由于肠管被卵巢囊肿压挤至两侧腹部所致；卵巢囊肿的浊音不呈移动性；尺压试验也可鉴别。
考官提问：
耻骨上方叩诊浊音多见于哪些情况？
考生回答：
膀胱空虚时，因耻骨上方有肠管存在，叩诊呈鼓音，叩不出膀胱的轮廓：当膀胱内有尿液充盈时，耻骨上方叩诊呈圆形浊音区；在女性妊娠时子宫增大，子宫肌瘤或卵巢囊肿时，在该区叩诊也呈浊音，排尿或导尿后复查，如浊音区转为鼓音，即为尿潴留所致膀胱增大。腹水时，耻骨上方叩诊也可有浊音区，但此区的弧形上缘凹向脐部，而膀胱胀大时浊音区的弧形上缘凸向脐部。
考官提问：
如何鉴别腹壁肿物与腹腔内脏器肿物？
考生回答：
腹膜后肿瘤一般较深、坚硬不规则，腹腔内肿物较浅，一般活动性较大。通过辅助检查B超等可明确位置。
考官提问：
腹部触诊的主要内容有哪些？
考生回答：
腹部触诊的内容包括腹壁紧张度、压痛、反跳痛、脏器触诊、腹部包块、液波震颤及振水音等。
考官提问：
何为腹部饱满、板状腹及腹壁揉面感？
考生回答：
腹壁紧张度增加常因病因不同而表现不一。由于腹内容物增加如肠胀气或人工气腹、腹腔内积液者，触诊腹部张力增大，但无肌痉挛，亦不具压痛，应称为腹部饱满。急性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，腹膜受到刺激而引起腹肌痉挛，腹壁常有不明显紧张，甚至强直，硬如木板，称板状腹。结核性炎症发展较慢，腹壁柔韧而具抵抗力，不易压缩，称揉面感，亦可见于癌性腹膜炎。
考官提问：
如何叩诊肝相对浊音界及绝对浊音界？
考生回答：
用叩诊法确定肝上界时，一般都是沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺区向下叩向腹部。叩指用力要适当，勿过轻或过重。当由清音转为浊音时，即为肝上界。此处相当于被肺遮盖的肝顶部，故又称肝相对浊音界。再向下叩1～2肋间，则浊音变为实音，此处的肝不再为肺遮盖而直接贴近胸壁，称肝绝对浊音界。
考官提问：
听诊时肠鸣音亢进或肠鸣音减弱常见于哪些疾病？
考生回答：
肠蠕动增强时，肠鸣音达每分钟10次以上，但音调不特别高亢，称肠鸣音活跃，见于急性胃肠炎、服泻药后或胃肠道大出血时；次数多且肠鸣音响亮、高亢，甚至呈叮铛声，称肠鸣音亢进，见于机械性肠梗阻，此时腹部可听到高亢的金属性音调。如肠梗阻持续存在，肠壁肌肉劳损，肠壁蠕动减弱时，肠鸣音亦减弱。肠鸣音明显少于正常，或数分钟才听到1次，称肠鸣音减弱，常见于老年性便秘、腹膜炎、电解质紊乱（低血钾）、胃肠动力低下等。持续听诊3～5分钟未听到肠鸣音，此时应重点听诊右下腹。可用手指轻叩或搔弹腹部，仍无肠鸣音，称为肠鸣音消失，见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻。
考官提醒：
一、腹部视诊（6分）
（1）腹部的体表标志及分区表述正确并能在腹部指点正确（2分）；
（2）视诊方法正确（2分）；
（3）能表述视诊主要内容（2分，以下每项0.5分）
腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型和蠕动波。
二、腹部触诊（6分）
（1）触诊手法、顺序正确（2分）；
（2）肝脾触诊及测量方法正确（2分）；
（3）在下列项目中任选二项，操作方法正确（每项1分，共2分）
腹部肿块、液波震颤、振水音、压痛及反跳痛
三、腹部叩诊（6分）
（1）叩诊手法、动作、力量、顺序正确（2分）；
（2）移动性浊音叩诊方法正确（1分）；
（3）膀胱叩诊方法正确（1分）；
（4）脊肋角叩击痛检查方法正确（1分）；
（5）肝浊音界叩诊方法正确（1分）。
四、腹部听诊（6分）
（1）听诊顺序方法正确（2分）；
（2）能表述何谓肠鸣音正常、亢进、消失（2分）；
（3）血管杂音（动脉性和静脉性）听诊部位正确（2分）。
【例题】肝脏触诊和肝上下径叩诊测量（18分）
（1）肝脏触诊（12分）；
①告之患者体位正确：被检查者仰卧，两膝关节屈曲，检查者立于被检查者的右侧。（2分）
②单手触诊：检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐右侧，估计肝下缘的下方。随被检查者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止（6分）。
③双手触诊：检查者右手位置同单手触诊法，而左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上托推，使肝下缘紧贴腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，可提高触诊的效果。（4分）
（2）肝上下径叩诊测量方法正确（4分）；
①沿锁骨中线，由肺区向下叩至腹部。当由清音转至浊音时即为肝上界。（2分）
②测量肝上界（该肋间上缘）至肝下缘（或肋缘）的垂直距离。（2分）
（3）提问（2个）（2分）
①肝上下径正常值是多少？（1分）
答：9～275px .
②右肋缘下触及肝缘时要注意哪些内容？（1分）
答：肝缘与肋缘的距离，肝脏表面质地、光滑度、有无结节、压痛。
腹部听诊（操作方法，描述肠鸣音、血管杂音）（18分）
（1）听诊操作方法正确并能指出主要听诊部位（4分）；
①应将听诊器胸件置于腹壁上，全面地听诊各区，顺序正确，左至右，下至上（2分）。
②能注意在上腹部、脐部、右下腹部及肝、脾区听诊（2分）。
（2）会听并能表述何谓肠鸣音正常、亢进、消失（4分）
①能描述正常肠鸣音：每分钟4～5次（2分）。
②能描述肠鸣音亢进：每分钟10次以上且肠鸣音响亮、高亢（1分）
③能描述肠鸣音消失标准：3～5分钟听不到肠鸣音（1分）。
（3）会听腹部血管杂音（动脉性和静脉性）（8分）。
①动脉性杂音听诊部位正确：常在腹中部或腹部一侧（3分）。
②静脉性杂音听诊部位正确：常在脐周或上腹部（3分）。
③能说出腹部血管杂音的形成（2分）。
（4）提问（3个，由考官任选2个）（2分）
①怎样才算肠鸣音消失？（1分）
答：3～5分钟听不到肠鸣音。
②如何区别动脉性和静脉性血管杂音？（1分）
答：动脉杂音常在腹中线或腹部一侧，分收缩期及舒张期；静脉常在脐周或上腹部，为连续性嗡鸣音。
③腹中线部位听到动脉性血管杂音要考虑什么？如何进一步检查？（1分）
答：腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄。
医考通关 首选博仁
联系客服
