【资源】JOSLIN糖尿病中心临床营养指南

JOSLIN糖尿病中心关于超重和肥胖的2型糖尿病患者、糖尿病前期或糖尿病高危人群的临床营养指南

JOSLIN DIABETES CENTER AND JOSLIN CLINIC CLINICAL NUTRITION GUIDELINES FOR OVERWEIGHT AND OBESE ADULTS WITH T2DM， PREDIABETES OR THOSE AT HIGH RISK FOR DEVELOPING T2DM

Joslin临床营养指南针对超重和肥胖的2型糖尿病成年患者、糖尿病前期或糖尿病高危人群，重点强调治疗目标和治疗个体化。

临床营养指南的目标人群和常规目标

目标人群

BMI>25 kg/m2 或 腰围>40”/102 cm(男) ；>35”/88 cm(女)

＊对于亚洲人群（南亚印度人、东亚和马来人），相应界值为BMI>23 kg/m2、腰围>35”/90 cm(男) ；>31”/80 cm(女)。

同时满足

2型糖尿病 或 糖尿病前期（包括IGT[糖耐量受损]、IFG[空腹血糖受损]）或 2型糖尿病高危患者（代谢综合征[AHA/NHLBI标准]、2型糖尿病家族史[一级亲属]、胰岛素抵抗[如基础状态高胰岛素水平]）　

目标

1.体重逐渐下降，并加以维持，改善所有代谢指标；
2.降低空腹和餐后高血糖，预防或减少糖尿病并发症；
3.降低空腹和餐后高甘油三酯血症；
4.改善血脂状况，包括升高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）及降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)；
5.改善胰岛素敏感性，这与2型糖尿病发生有关；
6.改善体脂分布，减少内脏脂肪；
7.改善内皮功能及其标记物，降低心血管风险；
8.减少炎症细胞因子、炎症及高凝标记物；
9.改善心血管和肾脏并发症的危险因素——高血压；
10.增加消耗和维持低体重；
11.提供碳水化合物、蛋白质和脂肪平衡的膳食；
12.增加体育运动，全面改善健康状况；
13.预防和治疗糖尿病慢性并发症。

一般推荐

1. 大量强有力的证据一致表明减轻体重可改善2型糖尿病患者的胰岛素敏感性及血糖控制，降低糖尿病前期和高危人群发生2型糖尿病的风险。因此减轻体重应作为所有营养指南的首要目标；
2. 对膳食计划的调整要首先咨询注册营养师（RD）或有资质的医疗保健师；
3. 患者应请RD对医疗方案及目标进行评估，以选择合适的营养疗法；
4. 根据临床判断、RD或医疗保健师的建议制定个体化的指导方案；
5. 膳食计划不包括餐间和晚间加餐；
6. 每餐碳水化合物的定量对于治疗方案固定（药物/胰岛素）的患者非常重要。

减轻体重

1. 合理的生活方式结合膳食调整及运动，对于减轻体重是必要的；
2. 体重下降应逐渐、适度，每1～2周减轻1磅是理想的；
3. 摄入热量应减少250～500 kcal/d，但女性总热量不应少于1000～1200 kcal，男性不应少于1200～1600 kcal，或根据RD的评估而定；
4. 减重方案应个体化并坚持执行，直至BMI正常（18.5～25 kg/m2）或达标；
5. 上述目标人群应向RD咨询，从而有效控制体重；
6. 对于某些患者而言，符合营养指南的饮食替代品（如包装食品、营养粉）是有益的。在进食这些替代品之初，血糖可能波动频繁，这时应调整治疗方案，并注意监测血糖以及时发现低血糖；
7. FDA赞同在有指征时加用药物控制体重，这些药物治疗可作为饮食和生活方式治疗的补充；
8. 在有指征时（BMI>40 kg/m2或BMI>35 kg/m2且有其他并发症），可以进行有效的减肥手术。

主要营养物质成分

为了减轻体重，推荐每天摄入1200～1800千卡的热量。在减重过程中，为了保证营养要灵活安排膳食。

1. 碳水化合物

①比例：占总热量40％，总量≥130 g/d。
②血糖指数和血糖负荷：降低碳水化合物的质量（血糖指数GI）和数量（血糖负荷GL）对于良好的血糖控制很必要，应选择GI低的食物。
③推荐：蔬菜和水果（新鲜的更好）、豆类、所有粗加工的谷类。
不推荐：精加工的碳水化合物或谷类及淀粉类食物。
④纤维：推荐每天最少摄入20～35 mg纤维。如果可以耐受，50 mg/d对改善餐后高血糖是有效的。未加工食物中的纤维更好，纤维添加剂也可应用。

2. 脂肪

①比例：占总热量摄入的30%～35%；饱和脂肪应限制在总热量10%以内，对于LDL-C>100 mg/dl的患者，应低于总热量的7%；多不饱和脂肪酸摄入占总热量的10%；单不饱和脂肪酸摄入占总热量的15%～20%。
②推荐：单/多不饱和脂肪酸（如橄榄油、芸苔油、坚果/种子油、鱼油，特别是富含3-omega脂肪酸的食物）。
不推荐：富含饱和脂肪的食物，包括牛肉、猪肉、羊肉、高脂奶制品（如奶酪、全脂牛奶）应限量摄入；富含反式脂肪的食物（如快餐、人造奶油）应避免食用。
③胆固醇：摄入量在300 mg/d以内；对于LDL-C>100 mg/dl的患者，应限制在200 mg/d以内。

3. 蛋白质

①比例：占总热量摄入的20％～30％。
②推荐：鱼、去皮的禽类，脱脂或低脂的奶类、豆类、豆腐、优质蛋白。不推荐从富含饱和脂肪的肉类制品中增加蛋白质摄取，因其可能与心血管风险增加有关。
有证据支持蛋白质能增加饱腹感，而低蛋白饮食则增加饥饿感。因此，合理的蛋白质及脂肪摄入有助于降低食欲，进而达到和保持较低的热量水平。另外，蛋白质还有助于维持低体重。
③肾功能不全患者：有肾脏疾病征象（如蛋白尿、肌酐清除率<60 ml/min）的患者应在增加蛋白摄入量或提高蛋白质摄入比例之前，向肾病专家咨询。这些患者的蛋白质摄入量应受限，但不应危及其健康或增加其营养不良的风险。

体育运动和行为调整

1. 体育锻炼应被列入营养指南中。为了使体重下降能最大程度地优化糖尿病控制、冠心病及外周血管疾病的预防，增加体育运动应作为任何减肥计划的必备组成。
2. 除非有禁忌症，每周至少进行150～175 min中等强度的体育运动。鼓励在每周的多数天中进行60～90 min的运动。
3. 锻炼应包括心血管相关运动、拉伸和阻抗训练，以维持或进一步减少体重。