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在审核血常规结果时，发现一报告中提示白细胞分布异常，遂查看血细胞分析仪（sysmex XN9000）白细胞散点图，如图所示，可见中性粒细胞群及嗜酸性粒细胞群并没有完全区分开来。因此需要进行人工镜检确认分类，镜下可见嗜酸性细胞增多达28%，但形态上有以下特点，细胞核正常，胞体大，但胞质内嗜酸性颗粒少且分布不均导致部分区域无颗粒。那么问题来了，该标本中这种特别细胞的嗜酸性为何被误认为中性？该患者外周血中嗜酸粒细胞中的颗粒的缺如又有怎样的隐情呢？

XN9000白细胞散点图

嗜酸性粒细胞（上）中性粒细胞（下）   

案例分析

在仪器正常的情况下，白细胞散点图是对细胞综合特征的反映，因此我们推断该标本的异常散点图应该与其特别的嗜酸性粒细胞有关。要破解其中的迷局，首先要知道散点图中的中性粒细胞和嗜酸性粒细胞群是如何区分开来的。以Sysmex血球仪散点图为例，白细胞分类是根据前向散射光（FSC，反映核酸含量）、侧向荧光（SFL，反映细胞体积大小）和侧向散射光（SSC，反映胞质内含物及颗粒复杂程度）共同决定的，根据不同的组合可以得到以下三种散点图，其中图1 （Y轴-SFL，X轴-SSC）就是我们平时书本上看到的。为了更加直观，以中性粒细胞群为目标划出其对应在X轴及Y轴上的范围，如图所示，我们可以看到图1中两种细胞主要依靠X轴水平差异进行区分，而Y轴上两种细胞基本处于同一水平上。同理，图2 中两种细胞也是主要依靠X轴进行区分，图3两者基本上无法区分，两者基本上位于同一范围内。

综上所述，中性粒细胞与嗜酸性粒细胞的主要区别在于两者的SSC强度不同，单用SFL和FSC是无法分辨两种细胞群的。前面提到了SSC表示的是颗粒复杂度，那何谓颗粒复杂度呢？借用免疫散射比浊法的原理，当免疫复合物颗粒越大散射光越强，颗粒浓度越高散射光强度也越大。因此，血球仪测定的SSC就是反映细胞内颗粒的密度跟大小。虽然嗜酸性颗粒比中性颗粒大，折光性强，但为了进一步增强嗜酸性颗粒对光的散射强度，在染液中其实还加了一种可以与其结合的有机大分子酸，最终使得嗜酸性粒细胞得以跟中性粒细胞明显的区分开来。

了解仪器检测的基本原理之后，就比较容易理解下列情况中导致散点图中这两种细胞群无法很好区分的原因了。疟原虫感染时，当疟色素被中性粒细胞吞噬后，可增强其SSC强度[1]；化疗后使用升白药物或严重感染时均可出现中性粒细胞中毒改变，当中毒颗粒增多增粗时也可增强SSC[1]；亚硝酸盐中毒时可改变血液酸碱度，使中性颗粒呈弱碱性后同样可结合染液中大分子有机酸[2]。回到本案例，我们认为正是由于该嗜酸性粒细胞内颗粒密度明显降低导致其散射光强度减弱，削弱了两种细胞群的差异性，最终无法跟中性粒细胞群完全区分开来。

总结与心得

散点图异常之谜似乎已经破解，但作为一名较真的检验人，就应该打破砂锅问到底！ 为什么该患者会出现这样的嗜酸性粒细胞呢？巧的是该患者之前在我院心内科住过院，因此我们查询到其病史。该患者是因浮肿和心悸入院的，期间多次查血常规均显示嗜酸性粒细胞增高， 同时肌钙蛋白等心肌损伤标志物水平明显升高，骨穿未提示血液恶性疾病，最终诊断为“嗜酸性粒细胞增高性心内膜炎?”。

嗜酸性粒细胞增高性心内膜炎又称勒夫勒心内膜炎，属于特发性嗜酸性粒细胞增多综合征(idiopathic hypereosinophilic syndrome，IHES)中的一种表现形式。IHES的诊断需同时具备以下条件时：

1.外周血嗜酸性粒细胞明显增加(＞1.5×109/L)，并持续6 个月以上。 

2.出现多系统脏器损害，无其他原因可以解释。 

3.不能找到可诱发嗜酸性粒细胞增多的常见病因。

IHES可累及包括心脏、神经、肾脏、皮肤及消化道等部位，其致病机制在于嗜酸性粒细胞浸润组织，然后在各种因素的刺激下发生脱颗粒现象，浸润组织被嗜酸性颗粒的毒性作用所损伤[3]。正由于这样的机制，在IHES受累组织中可观察到嗜酸性粒细胞出现空泡和脱颗粒的形态学异常，因此我们在外周血看到的特殊嗜酸性粒细胞也可能就是这种改变。