其主要表现为甲状旁腺激素(PTH)水平升高和甲状旁腺增生,可导致严重的骨骼损害、难治性皮肤瘙痒、贫血、神经系统损害及心血管疾病等。
帕立骨化醇是一种人工合成的具有生物活性的维生素D类似物。维生素D与帕立骨化醇可以通过抑制甲状旁腺激素(PTH)的合成与分泌,降低PTH水平。
相比现有治疗方案,帕立骨化醇在精准性与安全性方面有明显优势。
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剂量怎么用?
临床使用起始剂量基于甲状旁腺激素(PTH )水平,本品推荐单次注射,给药频率不超过隔日一次,
目前在接受透析治疗的终末期肾功能衰竭患者中,可接受的PTH水平目标范围不超过正常范围上限的1.5到3倍,即全段PTH(iPTH)为150-300 pg/ml。
超过300pg/ml即需用药,根据PTH升高的几个阶段调整用药:
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最常见的不良反应
高钙血症,低甲状旁腺素能通过适当的剂量调整将其发生风险降至最低。
由于高钙血症和钙磷乘积增高的发生风险可能会增高,磷或维生素 D 类药物不应与帕立骨化醇合用。
帕立骨化醇主要经肝胆系统排泄消除,帕立骨化醇的体外血浆蛋白结合率高(>99.9% ),所以透析对其清除不显著,过量使用帕立骨化醇可能导致高钙血症、高磷血症、以及甲状旁腺激素过度抑制。
禁忌:对药品活性成分或任何辅料过敏者、维生素 D 中毒、高钙血症。
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临床应用经验
帕立骨化醇注射液既往是自费药物,价格昂贵,一支都要300元多,2020年进入医保目录,价格170元,有进口和国产两种,价格一样。
我们临床用的是国产的。在临床使用的透析患者中,有不到一年的透析时间的。
适应症:
血钙<2.4mmol/L甲状旁腺素>300pg/ml初始用暂不考虑磷高低,如果磷高、钙低就选择含钙降磷药,钙不低就选择非含钙降磷药
如果钙不低,也可以与西那卡塞联合应用,降低甲状旁腺素效果更好,同时还可以避免出现高钙。
如果血磷>2.5mmol/L不建议用选择帕立骨化醇注射液的理由:
①钙低,应用骨化三醇会导致血磷升高,而帕立骨化醇注射液对血磷影响较骨化三醇影响小。
② 钙低又不适宜用西那卡塞
③患者服药依从性差,经常忘记吃药,应用帕立骨化醇注射液在透析时管路注射,应用方便,增加了治疗依从性。
用量用法:
厂家老师给我们介绍时,帕立骨化醇注射液用量计算方法与说明书使用方法不同,不是按照体重计算,而是按照甲状旁腺素(iPth)指标计算剂量:
甲状旁腺素指标(pg/ml)÷ 120= 一次用量 × 3=一周用量÷3次=每次透析用量
举例说明:
某患者:
PTH:450pg/ml、Ca:2.3mmol/l、P:1.37mmol/l
帕立骨化醇规格:1ml 5ug
患者的用量计算:450/120=3.75ug/
患者透析频率:1周3次,3.73ug × 3次=11.25ug(即一周量)
11.25ug ÷ 5ug/支 = 2.25支/周
患者初始用法用量:每周二次用,一次一支(即5ug)(算一周用多少支,能分三次用就分三次,不够分就二次或者一次)
既往用骨化三醇冲击治疗改用帕立骨化醇注射液剂量换算方法:
骨化三醇口服剂型0.25ug、帕立骨化醇注射液5ug/支
1支帕立骨化醇=5粒骨化三醇
1粒骨化三醇=0.2支帕立骨化醇,既往用骨化三醇注射剂型改用帕立骨化醇注射液
骨化三醇注射剂型1ug、 帕立骨化醇注射液5ug
1ug骨化三醇=4ug帕立骨化醇
1支骨化三醇=0.8支帕立骨化醇
疑问:
临床使用无论是口服骨化三醇,还是注射用骨化三醇,使用剂量都是根据甲状旁腺素指标来选择用量的,所以帕立骨化醇注射液也应该根据甲状旁腺素指标来计算用量。
为什么说明书上却是按照体重来计算用量呢?
为什么是除以120呢?
这是根据欧洲剂量方案来计算的,欧洲剂量方案有两种算法,第一种算法除以是PTH除以80,第二种算法PTH除以120,两种算法得出的给药剂量来看实验结果,得出两种算法最终都可以使患者的PTH降到靶目标范围内。
PTH除以120对患者来说更省钱,对医生来说可以减少由于频繁调整剂量带来的不便。所以就依照PTH除以120来计算了。
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使用注意事项
①帕立骨化醇注射液对升高血钙和降低甲状旁腺素效果确实不错,起效也很快,特别适用于低钙、高甲状旁腺素患者。
②对血磷影响不大,但如果钙不低,磷还高,应用非含钙降磷药控制不好,也要注意将帕立骨化醇减量或停用,改西那卡塞。
③加强血钙、磷、甲状旁腺素指标监测,至少一个月化验一次。
④甲状旁腺素下降至200pg/ml以下时,帕立骨化醇注射液逐渐减量,每周减一支,加强监测,维持甲状旁腺素指标在150—300pg/ml (我们目前最小量维持是每周一支)
⑤避免快速减量或停药造成甲状旁腺素反弹增高。
⑥临床观察,除了出现高钙、甲状旁腺素低等副作用外,暂未发现其他副作用。
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