最新血液透析指南解读

最新欧洲血液透析指南解读 欧洲最佳血液透析实践指南 （EBPG） 指南1：肾功能测定、肾科医师就诊时机及开 始血液透析治疗时机。 指南2：血液透析充分性评估。 指南3：血液透析膜材料生物相容性。 指南4：透析用水与透析液。 指南5：慢性维持性血液透析与抗凝。 指南6：血液透析相关感染的防治。 指南7：血管并发症及高危因素。 最佳贫血治疗实践指南。 不推荐单凭血肌酐或尿素氮评估肾功能。 GFR30ml/min时，不推荐应用肌酐值倒 数图以及Cockcroft/Gault公式评估肾功能。 不推荐应用Cockcroft/Gault公式以及肌酐 值倒数图用于决定是否需透析治疗。 （证据水平：A级） 指南1.1：肾功能测定 为避免混淆并使肾衰竭病人及时得到专 科诊治，肾功能测定报告推荐应用GFR （ml/min/1.73m2)或GFR等效值。 检验报告避免使用每周肌酐清除率或 Kt/V等透析专用术语。 （证据水平：C级） 指南1.1：肾功能测定 肾衰竭患者GFR的评估推荐使用尿素清除率和 肌酐清除率的平均值进行计算，测定过程应准 确收集24小时尿液并经体表面积（1.73m2）标 化。 （证据水平：C级） 其他可用于GFR评估的方法包括：MDRD公式 法、指示剂法（碘海醇、碘他拉酸盐、EDTA、 菊粉）、口服西咪替叮肌酐清除率法。 指南1.1：肾功能测定 为便于慢性肾衰竭患者临床肾功能测定报告的 发布，推荐应用MDRD公式或尿素清除率和肌 酐清除率平均值评估GFR值。 尿素清除率和肌酐清除率平均值计算测定过程 应准确收集24小时尿液并经体表面积（1.73m2） 标化。 推荐使用Gehan/George法计算体表面积。 （证据水平：B级） 指南1.1：肾功能测定 为便于临床诊治，当血清肌酐水平高于正常时， 建议实验室应用MDRD公式计算GFR并以此发 报告。 若实验室通过24小时尿测定肌酐清除率，建议 在发报告的同时，通过计算尿素和肌酐清除率 平均值计算GFR，并标注该结果未经体表面积 标化以及标明不同体重人群的参考值。 （证据水平：C级） 指南1.2：专科就诊时机确定 当患者GFR60 ml/min，建议转肾脏专科医师 诊治；若GFR150mmol/L，女性120 mmol/L（对应 GFR50ml/min），或有其他慢性肾脏疾病表 现如蛋白尿，则建议由肾脏专科医师诊治。 指南1.2：专科就诊时机确定 当GFR60 ml/min时，治疗的主要目标着重于： 降低并发症发生率和患者死亡率，如改善贫血 及营养，纠正酸碱及钙磷代谢失衡，控制血压。 延缓肾功能减退，如治疗基础疾病、定期监测 GFR和尿蛋白水平以指导治疗、控制血压和血 糖、ACEI药物应用以及减少高危因素的影响 （吸烟、血脂异常、高蛋白饮食等）。 （证据水平：B级） 指南1.2：专科就诊时机确定 对于GFR30 ml/min或在肾脏专科医师严密随 访诊治条件下肾功能仍持续下降患者，应作好 终末期肾衰竭的治疗准备： 选择合适的治疗地点及方式（HD/CAPD/移植) 。 （证据水平：C级） 建立合适的透析治疗通路（血液通路/腹膜透析 置管）。（证据水平：B级） 其他：肝炎疫苗接种，更严密的临床监测随访 （GFR15ml/min/ 1.73m2 ）。 指南1.3：透析治疗的时机 当GFR15 ml/min并有以下一个或多个临 床表现时应行透析治疗：尿毒症症状和 体征、不能控制的高血压和机体水储留、 进行性营养状况恶化。 当GFR6 ml/min/ 1.73m2时，无论临床状 况如何，应开始透析治疗。 指南1.3：透析治疗时机 高危患者，如糖尿病肾病，应早期开始 透析治疗。 为保证临床在GFR150mmHg)。 保证泵管在血泵中的正确位置。 减少透析过程中血液再循环。 保持内瘘的正常功能。 （证据水平：C级） 指南4.1：水处理系统 透析用水应符合欧洲药典的最低标准。 强烈推荐在常规和高通量透析治疗中使 用超纯净透析水。 （证据水平：C级） 指南4.2：水处理系统技术设计 水处理系统应包括前级处理单元及反渗 处理单元，水处理系统直接向透析机供 水，避免使用储水罐，供水管路材料及 阀门设计上应努力避免细菌污染并易于 消毒。 （证据水平：C级） 指南4.3：水处理系统监测维护 透析水质量必须常规定期监测，包括化 学纯净度和微生物纯净度测定并作记录， 若水质下降超越安全范围，必须采取相 应处理措施，包括必要时暂时关闭透析 中心。 （证据水平：C级） 指南4.3：水处理系统监测维护 透析水的微生物学指标，在确认水质期 间应每周监测一次，在水质稳定期应每 月监测一次。 （证据水平：C级） 指南4.3：水处理系统监测维护 定期而有效的消毒措施是保证供水质量 和水处理系统维护的重要环节。建议按 制造厂商的推荐制定消毒时间间隔、消 毒方式和更换水处理耗材，并根据微生 物监测结果调整。水处理系统应至少每 月全面消毒一次。 （证据水平：B级） 指南4.4：血液透析机 为保证透析治疗安全，透析机必须确保 透析液各成分配比正确以及在透析治疗 开始前透析机中消毒液被完全清除。 （证据水平：C级） 为降低致热原反应及菌血症危险，透析 液微生物学指标必须符合欧洲药典最低 要求。 （证据水平：B级） 指南4.4：血液透析机 进行联机（on-line）血液滤过/透析滤过治疗必 须使用超纯净透析液（UPD）。为最低限度减 少炎症反应，推荐透析中心采用UPD进行常规 血液透析治疗。 （证据水平：B级） 透析机须定期清洁消毒，防止透析机液体通路 微生物定植并形成生物膜。每次透析治疗结束 后也须消毒，防止细菌污染和病毒传播。 （证据水平：C级） 指南4.5：透析浓缩液 浓缩液装载容器开启后，应避免碳酸氢 盐透析液细菌污染；不应使用已开启容 器装载浓缩透析液。 （证据水平：C级） 指南4.6：透析液纯净度与生物相容性 长期应用UPD进行血液透析治疗有助于 防止和/或延缓透析相关并发症的发生。 （证据水平：B级） 透析液质量的保证依赖于严格的透析中 心质量管理流程，如良好训练的工作人 员、严格的工作规条和及时处理异常监 测结果。 （证据水平：C级） 指南5.1：血液透析与抗凝 为防止凝血，血液透析过程须使用抗凝/ 抗血栓形成药物。 选择透析器时应考虑透析器的促凝血特 性。 （证据水平：B级） 指南5.2：无出血倾向患者的透析抗凝 无出血倾向患者透析抗凝可采用普通肝素或低 分子量肝素。（证据水平：A级） 与普通肝素比较，低分子肝素更安全（证据水 平：A级）、便于使用（证据水平：C级）且 治疗效果相当（证据水平：A级）。 低分子肝素其他优点包括：改善脂质代谢（证 据水平：B级）、减少高钾血症（证据水平：B 级）和减少透析失血（证据水平：C级）。 指南5.3：出血倾向患者的透析抗凝 出血倾向患者应避免全身肝素化抗凝， 可使用无肝素治疗并定时生理盐水冲洗 管路/滤器或采用局部枸橼酸抗凝。 因增加透析后出血危险，不推荐局部肝 素化抗凝。 （证据水平：A级） 指南5.4：肝素诱导血小板减少症 HIT患者可采用水蛭素、枸橼酸或肝素类 似物抗凝。 （证据水平：A级） 指南5.5：肝素副作用 如在维持性血液透析治疗过程中出现普 通肝素相关副作用，应尽量避免继续使 用普通肝素抗凝。 （证据水平：B级） 指南6.1：预防感染与增强机体抵抗力 降低患者感染易感性的措施应包括：充 分透析、预防和治疗营养不良、维持最 适的血红蛋白水平、避免机体铁超负荷 以及使用生物相容性好的透析膜。 （证据水平：B级） 指南6.2：预防感染与金黄葡萄球菌携 带状态的处理 为减少血液透析患者金黄葡萄球菌感染， 预防措施应包括： 高危患者，如既往有金黄葡萄球菌感染 史或中心静脉置管透析治疗患者，应行 鼻拭子细菌培养筛选。 金黄葡萄球菌携带患者应予细菌根除治 疗。 （证据水平：B级） 指南6.3：预防感染与血管通路 为预防感染，应尽可能使用自体血管内 瘘。 （证据水平：B级） 指南6.3：预防感染与血管通路 对于已建立永久动静脉内瘘或移植物内瘘患者， 预防感染的措施应包括： 培养良好的个人卫生习惯。 （证据水平：B级） 穿刺内瘘前皮肤的清洁。（证据水平：C级） 穿刺内瘘前皮肤的消毒。（证据水平：C级） 提高内瘘穿刺技术。（证据水平：C级） 指南6.3：预防感染与血管通路 中心静脉置管术应在专门清洁环境下，由专业医 师在无菌条件下进行。（证据水平：C级） 对导管进行的所有医疗操作，应由经专门培训的 专业医护人员进行。（证据水平：B级） 对导管进行的所有医疗操作，应在无菌条件下进 行，患者应穿戴无菌口包。（证据水平：C级） 导管仅供透析治疗及相关操作使用。（证据水平： C级） 指南6.4：血管通路感染的治疗 自体血管内瘘局部感染，不伴发热和菌血症者， 应选用合适抗菌素治疗至少2周。 自体血管内瘘感染，伴发热和/或菌血症者，应 选用合适抗菌素静脉给药，持续治疗至少4周 或更长时间（有转移性感染灶患者），并变换 穿刺点位置。 感染性血栓形成或/和脓毒性栓塞患者应行内瘘 切除。 （证据水平：C级） 指南6.4：血管通路感染的治疗 移植物血管内瘘感染，应根据是否伴有 菌血症，选用合适抗菌素静脉给药，治 疗持续24周，此类患者通常须外科干 预治疗。 （证据水平：B级） 指南6.4：血管通路感染的治疗 如短期留置中心静脉导管患者发生感染，应拔除 导管并进行病原菌培养。（证据水平：C级） 如长期留置中心静脉导管发生隧道口感染，应选 合适抗菌素治疗2周（合并菌血症者治疗4周）。 （证据水平：C级） 如长期留置中心静脉导管发生隧道感染或患者有 感染表现超过36小时，应拔除长期留置导管 （证据水平：C级），否则应选用合适抗菌素，静脉 给药治疗2周，并同时于每次透析后使用含抗菌素 肝素液封管（证据水平：B级）。 指南6.4：血管通路感染的治疗 所有血管通路相关感染，在应用抗菌素治疗前， 应在外周静脉采血液标本2份进行细菌培养。 （证据水平：A级） 为避免出现耐药菌，应选甲氧青霉素及其衍生 物作为一线治疗药物；若感染为院内感染、 MRSA感染或患者为MRSA携带者，建议使用 万古霉素治疗。在病情严重或免疫缺陷患者， 可经验性选择广普抗菌素，如三、四代头孢菌 素进行治疗。（证据水平：B级） 指南6.5：结核感染的治疗 高危透析患者，如营养不良和免疫抑制 患者，应进行结核菌素试验（PPD）。 （证据水平：C级） PPD阴性患者不能排除结核感染诊断。 （证据水平：B级） 透析患者出现不明原因发热、体重下降、 恶心、肝大、不明原因肺部浸润性病变、 胸/腹水、淋巴结肿大等应高度疑诊活动 性结核。（证据水平：B级） 指南6.5：结核感染的治疗 PPD阳性患者应预防结核感染。（证据 水平：B级） PPD阴性，但有活动性结核接触史患者， 应进行预防性治疗。（证据水平：C级） 血透患者抗结核治疗的原则与普通人群 相同，目前未明确血液透析患者抗结核 治疗的最优方案，大部分的抗结核药物 须调整剂量。 （证据水平：B级） 指南6.6：血透患者HBV、HCV、HIV 感染的治疗与预防 所有开始血液透析治疗患者须进行HBV标志 物筛查试验，对转诊患者须明确有否进行乙 肝疫苗注射。（证据水平：A级） 根据每个中心HBV感染状况，建议每36个 月进行HBV标志物复查。（证据水平：C级） 指南6.6：血透患者HBV、HCV、 HIV感染的治疗与预防 所有开始血液透析治疗及转诊患者须进行HCV 抗体筛查试验。（证据水平：A级） 建议每6个月进行HCV抗体复查。（证据水平： C级） HCV抗体筛选检查应采用ELISA法，确证试验 应采用更特异的方法如RIBA（Recombinant ImmunoBlot Assay）法。（证据水平：B级） 指南6.6：血透患者HBV、HCV、HIV 感染的治疗与预防 所有开始血液透析治疗患者须进行HIV标 志物筛查试验，在征得转诊患者同意后 也须对转诊者进行检查。HIV患者开始常 规血透治疗后，不推荐再行定期HIV标志 物筛查。 （证据水平：C级） 指南6.6：血透患者HBV、HCV、 HIV感染的治疗与预防 透析中心应采取充分措施预防血源传播 性疾病，具体措施应包括： 每次治疗结束后应对机器、仪器及物品 表面进行清洁消毒。 避免患者间共用物品。 注意手的清洁消毒并经常更换手套。 使用防护面具和眼镜。 （证据水平：C级） 指南6.6：血透患者HBV、HCV、HIV 感染的治疗与预防 HBV感染患者应在隔离间及固定透析机 上进行透析治疗。 除了一般性预防措施外，在HCV感染率 高的透析中心，建议HCV感染患者应在 隔离间由专人操作进行透析治疗。 （证据水平：C级） 指南6.6：血透患者HBV、HCV、 HIV感染的治疗与预防 对于HBV疫苗接种无反应的透析中心职 员及患者，HBV意外暴露事件发生后， 应采取被动免疫或主动-被动免疫治疗措 施以预防HBV感染。 （证据水平：B级） 指南6.6：血透患者HBV、HCV、 HIV感染的治疗与预防 透析中心职员发生HIV意外暴露事件后， 应使用AZT、拉咪呋啶以及一种蛋白酶 抑制剂联合进行治疗。 （证据水平：C级） 指南6.6：血透患者HBV、HCV、 HIV感染的治疗与预防 所有透析中心人员应进行乙肝疫苗接种。 （证据水平：A级） 疫苗接种可采用第0、1、6个月方案或第0、1、 2、12个月方案。 （证据水平：B级） 所有人员应定期检查抗体水平，若抗体水平低 于最低预防水平（10mIU/ml)，应追加接种疫 苗。 （证据水平：C级） 指南6.6：血透患者HBV、HCV、 HIV感染的治疗与预防 慢性肾功能衰竭患者在开始维持性血液 透析治疗前，应进行乙肝疫苗接种。 （证据水平：B级） 未接受乙肝疫苗接种的维持性血液透析 患者应进行疫苗接种。 （证据水平：A级） 指南6.6：血透患者HBV、HCV、 HIV感染的治疗与预防 完成乙肝疫苗接种后，建议分别于12 月及612月后检查抗-HBs抗体水平，若 抗体水平低于10mIU/ml，应追加疫苗接 种。其后应常规每6个月复查抗体水平， 若抗体水平低于10mIU/ml，应强化疫苗 接种1次。 （证据水平：C级） 指南6.6：血透患者HBV、HCV、 HIV感染的治疗与预防 对于等候移植的患者，若活检确诊乙型 病毒性肝炎，应使用干扰素和/或拉咪呋 啶治疗以抑制病毒复制。 对于等候移植的患者，若活检确诊丙型 病毒性肝炎，应考虑使用干扰素治疗。 （证据水平：C级） 指南6.6：血透患者其他疫苗的 接种 对老年血液透析患者，推荐接种肺炎球 菌多糖疫苗，并每5年接种一次。（证据 水平：C级） 推荐血液透析患者在流感多发季节进行 流感疫苗接种。（证据水平：B级） 推荐血液透析患者进行白喉和破伤风疫 苗接种。（证据水平：B级） 指南7.1：血透患者心血管疾病 高危因素评估 患者应在开始维持性透析以及透析开始 后每6个月常规进行心血管疾病高危因素 评估，高危因素包括吸烟、高钙血症、 高血脂以及高血压等。 （证据水平：B级） 指南7.2：血透患者心血管疾病 高危因素评估（血脂异常） 所有患者在开始维持性透析时应测定总胆固醇、 甘油三脂以及高密度脂蛋白胆固醇水平，并于 治疗开始后3个月复查，其后每6个月评估一次。 甘油三脂水平400mg/dl（4.56mmol/L）时， 可采用Friedewald公式计算LDL胆固醇水平。 （证据水平：B级） 甘油三脂水平在400800 mg/dl（ 4.56 9.12 mmol/L）时，应直接测定LDL胆固醇水平。 （证据水平：B级） 指南7.2：血透患者心血管疾病 高危因素评估（血脂异常） 血脂测定所需血液样本，应于血液透析 治疗前或血液透析治疗结束至少12小时 后空腹抽取。 （证据水平：C级） 指南7.2：血透患者心血管疾病 高危因素评估（血脂异常） 在临床干预治疗过程中，应每6周测定血脂各 项指标，达到治疗目标后，可每46个月复查 一次。 （证据水平：C级） 所有血脂水平异常的患者，在临床上必须排除 其他继发性原因，如糖耐量异常、甲状腺功能 减退、梗阻性肝脏疾病、酗酒或药物所致HDL 胆固醇水平降低。 （证据水平：B级） 指南7.2：血透患者心血管疾病 高危因素评估（血脂异常） 血脂水平测定应避免其他临床情况如外 科手术等的影响。 患者无其他并发症情况下，如总胆固醇 水平降低（ 500mg/dl的患者，应使用Fibric Acid 类药物进行治疗，并根据肾功能调整药物剂量。 甘油三脂水平800mg/dl（9 mmol/L）且治疗效果不 良患者，应考虑口服鱼油和/或改用低分子肝素进行 透析抗凝。 （证据水平：C级） 指南7.2：血透患者心血管疾病 高危因素评估（血脂异常） 应避免联合应用HMG-CoA还原酶抑制剂和 Fibric Acid类药物，联合用药使横纹肌 溶解危险性增加。 （证据水平：B级） 指南7.3：血透患者心血管疾病 高危因素评估（钙磷异常） 血液透析患者应定期监测血钙、磷水平，血液样 本应于透析治疗开始前抽取。 （证据水平：C级） 血液透析患者血磷水平升高，应注意透析相关因 素的影响（如血液再循环、透析剂量等）。 （证据水平：C级） 血液透析患者血磷水平目标值范围0.8-1.8 mmol/L （2.5-5.5mg/dl），钙磷乘积 30mg/dl，建议同时测定脂 蛋白A异构体水平。 （证据水平：C级） 指南7.4：心血管疾病与急性高 危因素（促凝血和促炎症因子） 血浆纤维蛋白原作为心肌损伤和急性期 反应蛋白标志物，建议每6个月测定一次， 以评估心血管疾病发生的危险性。 若吸烟患者血浆纤维蛋白原水平3g/dl， 强烈建议戒烟以降低血浆纤维蛋白原水 平。 （证据水平：C级） 指南7.4：心血管疾病与急性高 危因素（同型半胱氨酸） 血液透析患者应给予口服叶酸治疗以降 低同型半胱氨酸水平，叶酸可与维生素 B6和B12联合应用。 （证据水平：C级） 指南7.5：心血管疾病与微炎症 状态 稳定透析患者应每3个月测定CRP水平， 用于危险性分层研究和评估。 若患者CRP水平8mg/L，应注意可能存 在无症状血液通路感染、牙周炎以及其 他轻症感染。 若患者CRP水平8mg/L，应检讨透析膜 材料生物相容性和透析液的纯净度。 （证据水平：B级）