狭窄是AVF最常见的并发症，狭窄会引起AVF血流量不足或静脉压升高，导致透析效率下降。严重的狭窄会引起血液瘀滞导致AVF血栓形成。若得不到及时纠正，最终发展为闭塞病变。AVF狭窄的原因是血管内膜增生，包括尿毒症毒素、低氧损伤、炎症等，其中局部血流剪切力是损伤内膜最主要的原因。因此狭窄好发于AVF血流剪切力比较大的部位，例如近吻合口静脉，分支处，静脉瓣处。
图1 导致血管内膜受损和内膜增生的原因
PTA（经皮血管成行术）已成为解决透析病人内瘘狭窄的首选治疗手段，其优点是创伤小，恢复快，可反复进行，并且能最大限度地保留血管资源。我国血管通路专家共识指出AVF（自体动静脉内瘘）狭窄PTA干预指征：狭窄超过周围正常血管管径50％并伴以下情况如：1.内瘘自然血流量＜500 ml/min，不能满足透析所需血流量；2.透析静脉压升高，穿刺困难；3.透析充分性下降；4.以及内瘘出现物理检查异常体征等。
AVF狭窄的PTA手术流程如下：
1.术前评估狭窄的部位、狭窄程度以及狭窄范围，选择合适的球囊。一般来说吻合口狭窄选择直径4或5mm球囊。瘘体和流出道狭窄根据狭窄点两边正常血管内径为参考选择球囊直径。球囊需要选择高压、非顺应性球囊。
图2 狭窄程度测量
图3 狭窄范围测量
图4 狭窄附近正常血管内径
2.血管通路PTA术的穿刺点通常有AVF静脉、桡动脉、肱动脉、AVG人工血管和股静脉等，在实际操作中应该根据病变的位置和特点选择合适的穿刺点。局部浸润麻醉后置入血管鞘。5F血管鞘可以满足4mm-6mm的球囊，但如果使用更大号球囊、球囊需要二次入鞘、需要术中冲洗血栓时，则需要选择6F或者更大号血管鞘。
图5 穿刺血管
图6 置入血管鞘
3.通过血管鞘注入肝素1000-2000U肝素化。沿血管鞘置入导丝。一般最常使用0.035弯头超滑导丝，通过撵转导丝调整导丝头端，在超声的引导下使导丝通过狭窄部位。
图7 置入导丝
图8 导丝通过狭窄部位
4.沿导丝置入球囊，在超声的引导下将球囊置于狭窄部位。球囊两端各有一个Maker点，两个Maker点之间是球囊的有效扩张部分。在狭窄处的血管周围注射利多卡因局部浸润麻醉。压力泵里抽入盐水后接到球囊导管上，缓慢加压压力泵，在超声下观察直到球囊完全张开，呈两条平行的直线，维持1分钟。回缩球囊后再次扩张，维持30秒。如果狭窄没有扩开则表现为球囊上有切迹。
图9 球囊Marker点（红色圈内）
图10 球囊切迹(上图）和球囊完全张开（下图）
5.退出球囊，测量狭窄部分扩张后的内径，评估扩张效果。PTA成功的技术标准为残余狭窄率小于30%。也可以测量肱动脉流量评估扩张后的内瘘功能。如果扩张效果不佳则可以重复扩张，或者换用更大号球囊扩张。扩张满意后拔除鞘管，穿刺点压迫止血或者荷包缝合止血。
图11 扩张前（上图）后（下图）狭窄部位血管内径
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🌈PTA中需要注意的几个问题：
1.扩张吻合狭窄时为了使球囊能大角度拐弯通过吻合口，要求导丝有足够的支撑力。一般来说导丝头端比较软，导丝中段以后比较硬，因此导丝头端必须进入动脉到达肱动脉以上时，位于吻合口部位的导丝才能提供足够的支撑力。
2.如果有多处狭窄时，应先扩张下游的狭窄，后扩张上游的狭窄。如果先扩上游狭窄，狭窄解除后下游血流压力增大，在扩下游狭窄的时候血流压力大增加了血管破裂的风险。
3.如果有多处狭窄，应评估各个狭窄的程度以及球囊通过的难易度。考虑到球囊扩张后回缩不到新球囊的状态，球囊的通过性会下降。因此应该先扩张不容易通过的狭窄，后扩张容易通过的狭窄。
4.如果狭窄特别严重，为了避免扩破血管的风险，不要求一次加压扩到位，可以先用小压力扩，在缓慢增加压力扩。或者先用小球囊预扩，再用大球囊扩到目标程度。
5.扩张压力不要超过球囊的爆破压，否则有导致球囊破裂的风险。如果加压到爆破压后狭窄仍未扩开，可以重复多次扩张。球囊肩部（球囊两个Marker点内侧靠近Marker点的位置）是球囊扩张力最强的部位，可以尝试用球囊肩部来扩张。如果狭窄仍然打不开，可以尝试乱针穿刺的法（用细针头反复刺狭窄点破坏纤维组织） 后再扩张，或者换用爆破压更高的超高压球囊或者切割球囊。
6.如果球囊破裂，则小心尝试将球囊从血管鞘中拉出。一般来说如果球囊是纵行破裂，则很容易从血管鞘拉出。少数情况下球囊会发出横断破裂，这种情况下回抽球囊则球囊膜会呈套袖状卡在血管鞘顶端导致球囊拉不出来，此时只能在穿刺点切开血管取出球囊，然后再进行血管修补。
7.如果狭窄合并血栓形成，在处理狭窄的同时要清除血栓。清除血栓的方法视血栓量多少而定。少量血栓在术中通过血管鞘注入尿激酶，再配合球囊挤压血栓就可将血栓溶掉。如果血栓量较多则需要切开取栓。无论何种操作，均应避免将血栓挤入动脉，否则会导致肢体远端栓塞和缺血。也应该避免使大块血栓流入回流静脉到心脏，否则有导致肺栓塞的风险。
8.PTA严重的并发症是血管破裂。小的血管破口用压迫的方法即可止血，方法是把球囊放在破口处加到小压力起支撑作用，皮肤外面用手局部按压。因此在没有完全结束手术前不要退出导丝，有导丝在就可以方便的置入球囊压迫止血。大的血管破口则必须要切开进行血管修补。
无论PTA还是外科手术，对于内瘘血管狭窄，我们期望达到以下目标：PTA:6个月时50%的血管通路可以继续使用；术后残余狭窄不超过30%且无生理指征的狭窄。外科手术：1年时50%的血管通路可以继续使用。
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