根据全国血液净化病例信息登记系统数据显示，我国血透参保人从2011年的23.5万人增长至2019年的63.27万人，年均复合增长率达到13.78%，我国成为血液透析参保人数量最多的国家。血液透析作为慢性肾功能不全终末期参保人最为常见的治疗方法，长期规律的血液透析对延长参保人生存时间，改善参保人生存治疗具有积极的意义，国家卫生健康委员会鼓励设置独立的血透中心为参保人提供血透服务。
由于血液透析存在潜在人群基数大，周期长，次数多，医保报销比例和额度高的特点，加上医疗行为的复杂性和不确定性，使血液透析基金监管的难度较大。近期，全国多地通报了血液透析中心（以下简称“血透中心”）骗取医保基金的案件，如西安医学院第三附属定点医疗机构通过虚记透析次数等方式骗取医保基金302.21万元。血透中心成为骗保的高发区，如何强化其监管成为医保部门迫切直面的问题。
笔者结合基金监管实际，通过数据分析引导和医学逻辑验证是两个组合工具，就如何把医疗行为的不确定性转化为监管要求的确定性，浅谈加强定点医疗机构血液透析基金监管及梳理血透中心容易存在的违法违规行为。
一、数据分析引导
血液透析诊治结算数据主要包含两个维度：一是定点医疗机构总体数据的宏观维度；二是参保人具体数据的微观维度，把宏观和微观相结合，从不同角度精确定位可疑违规定点医疗机构和参保人。
（一）定点医疗机构整体数据分析。
1.用定点医疗机构整体透析数据作为数据分析起点。以定点医疗机构为单位运用不同年度数据横向对比，找出增长异常的数据，分析原因并予以重点关注，见表1。
表1 定点医疗机构整体透析数据分析
从上表可以看出定点医疗机构C和定点医疗机构D总费用增长率最高，应予以重点关注。
2.用定点医疗机构透析费用占比组成进行分析。对比不同定点医疗机构之间费用构成的差距，重点关注治疗费和检验检查费用，见表2。
表2 医疗定点医疗机构费用组成分析
通过对定点医疗机构医疗费用整体数据分析能够定位到增长异常的定点医疗机构和费用组成异常的定点医疗机构，以缩小核查范围，找到监管方向，以便进一步分析。从表2可以看出，定点医疗机构E的检验检查费用占比存在明显异常，定点医疗机构B的西药使用占比明显高于其他定点医疗机构。
3.参保人就诊数据分析。用参保人2020年度就诊数据分析可以了解参保人年度就诊的具体情况，结合透析治疗的一般规律分析是否存在不合理情况，见表3。
表3 参保人就诊数据分析
通过提取个人就诊数据，分析其就诊频次及血透数量，同时结合血透指南数据，发掘可疑就诊情况资料，通过对可疑就诊数据明细进一步分析，发现异常就诊项目。
4.参保人就诊明细分析。结合参保人2020年度就诊数据，用参保人就诊明细占比分析能够了解参保人明细项目是否存在异常，见表4。
表4 参保人就诊明细分析
从表4可以看出，参保人C和参保人D的西药费占比和治疗费用（含耗材）占比明显存在异常，可进一步跟进。
通过以上的数据分析，从定点医疗机构整体到参保人就诊再到明细数据的分析，由粗到细，由浅入深再结合透析的一般规律，能够发现具体定点医疗机构、具体参保人、具体明细出现异常数据，使医疗不确定性转为数据上的确定性，以便进一步进行核查。
二、医学逻辑验证
经过数据分析引导后，接下来需要用医学逻辑对数据分析的结果进行验证。根据《血液净化标准操作规程（2020版）》关于血液透析的相关规定，可以分别从药品、检查、检验、耗材、透析次数等切入对异常数据进行验证。一是透析参保人需要进行抗凝治疗，在透析过程中可能出现发热、肌肉痉挛等并发症，需要用到相关的药物，可以通过分析透析病人使用的药物适应症与指南药物的匹配性，可以进一步发现定点医疗机构是否存在违规开具与病情无关药物；参保人在透析期间需要定期做血常规、肝肾功能、传染病学指标、心血管结构等检查。通过分析参保人透析期间使用的检查项目，与指南指导项目进行匹配，查找定点医疗机构是否存在透析期间过度检查的情况。二是透析参保人在透析过程中需要使用透析液、透析管路、透析器等耗材，根据透析器材与透析费用一致性的逻辑，可通过统计透析材料跟透析费用进行匹配，查找是否出现超量收费情况。三是通过透析数量来查找是否过度诊疗的情况，根据有关规定，透析参保人每周需要透析2-3次，每周透析时间不少于10小时，对透析频次较大的参保人，可统计其透析时间及数量是否与诊疗规范逻辑相符。
综上所述，通过逐步细化数据分析，同时结合逻辑验证手段，对数据异常定点医疗机构及参保人参保人数据进行了进一步分析，通过分析发现部分定点医疗机构及参保人参保人在透析治疗过程中可能存在以下违法违规情况。
三、常见违规行为
（一）虚构诊疗服务。
定点医疗机构通过虚构透析次数、虚记耗材、虚记诊疗项目等方式骗取医保基金。如数据核查发现某定点医疗机构血液透析检测次数和血液透析次数不相等情况，进一步进行现场核查发现该定点医疗机构存在虚构诊疗服务多申请血液透析监测费用。
（二）过度诊疗。
定点医疗机构超出《血液净化标准操作规程（2020版）》的要求给予参保人过度治疗等情况。如核查部分治疗费用占比高的定点医疗机构时发现，该定点医疗机构开具腰椎间盘突出推拿治疗、红外线治疗、血液加温等治疗。
（三）过度检查。
定点医疗机构超出《血液净化标准操作规程（2020版）》检查检验要求给予参保人过度检查。如核查部分检查费用占比高的定点医疗机构时发现，血液透析参保人100%开具胸部CT、颅脑CT、D-二聚体等和血液透析相关程度不高的检查。
（四）超量开药。
医疗机构超出药品说明书用量或者超用药天数开具药品。对报销金额较高参保人的费用构成分析发现部分参保人西药费占比异常，经进一步核查发现部分参保人利用医疗机构之间信息系统尚未互通的漏洞，在多个定点医疗机构间重复超量开药。
（五）重复收费。
在对治疗费占比较高的定点医疗机构进行核查时发现该院诊疗项目存在重复收费情况，如同时开展血液透析和血液灌流两种项目时，同时收取两种项目费用。根据政策规定，血液灌流含透析、透析液，除外内容为透析器、管道、血液灌流器。也就是说定点医疗机构提供血液灌流服务时，可收取血液灌流项目费用和透析器、管道、血液灌流器器械费用；但不得同时收取血液透析项目费用，不得同时重复收取透析项目使用的透析器、管道器械费用。
（六）超门特病种范围结算。
核查中发现定点医疗机构存在超出血液透析门特病种范围结算，如血液透析门特参保人的费用明细中存在麦粒肿切除术、耳道异物取出术等血液透析无关的费用。
（七）门特病种更新延迟。
经数据分析，部分参保人年度透析次数较少甚至为0，经核查该部分参保人为已行肾移植手术，但血液透析门特病种仍存在。
四、原因和对策
（一）政策规定原因。
血液透析作为终末期肾病参保人的重要替代疗法，各地医保部门均将血液透析纳入医保核保范围，以广东省为例，广东省医疗保障局于2021年将慢性肾功能不全（血液透析）纳入全省门诊特定病种范围，大大减少参保人的负担，取得良好的社会效应。但由于血液透析报销额度和报销比例较高，医疗保障基金对血液透析支付方式以按项目付费为主，必然产生基金监管的风险，这就要求医保部门在多方面权衡的基础上制定更加合理有效的政策。笔者结合监管实际思考建议如下：一是规范血液透析门诊特定病种限额限额，如在年度限额基础上增加对月度限额的管控。二是强化对血液透析门诊特病病种项目管理，通过专家论证等方式，确定血液透析门诊特定病种的药品和诊疗目录库，规定医保基金使用。三是加强对血液透析费用监测，利用智能审核系统通过对血液透析的次数等监控，及时发现无需继续血液透析等情况。
（二）医疗机构原因。
由于血液透析报销额度和报销比例高，且医疗行为的复杂性和不确定性使部分定点医疗机构对医保基金的不合理使用心存侥幸，为给医疗机构营造不想骗不敢骗氛围。一方面医保部门要加强基金监督管理的宣传教育，使基金安全红线思维时刻悬挂在医疗机构心上。另一方面，医保部门应加大对定点医疗机构的核查力度，针对血液透析开展专项检查，并将检查结果向社会公布及加大曝光力度，加强对定点医疗机构的震慑。
作者 | 梁宜钢 佛山市禅城区社会保险基金管理局
