⊙作者 / 赵浩天
⊙单位 / 河北省人民医院
前言
近年来，下腔静脉超声检查越来越多的应用于急重症心血管疾病患者，在心力衰竭、心源性休克、脓毒症休克相关心肌抑制等疾病的液体复苏决策中有着重要意义。
然而目前临床对下腔静脉超声指标的适用范围和理解深度存在一定问题，本文将梳理下腔静脉指标的适用性和局限性。
容量状态与容量反应性
容量状态是指心脏所承受的前负荷，是一个静态指标。
容量反应性是指接受补液治疗后心排出量的改善情况，是一个动态指标。
容量反应性的评估 「 金标准 」 是补液试验，即接受补液治疗后心排出量或每搏输出量增幅 ＞10%～15% 。
存在容量反应性是液体治疗的前提，补液后可通过增加心排出量，改善循环功能和组织灌注。
而无容量反应性的患者，补液后心功能无法相适应，过多的液体积聚引起肺水肿、右心衰竭、体循环淤血等并发症，加重器官损伤和循环崩溃。
尽管补液试验是容量反应性的 「 金标准 」，然而这种「 后知后觉 」的检验方法，一旦结果为阴性，造成的肺水肿和循环充血后果将难以挽回。
因此我们需要一种「 先知先觉 」的评估手段，减少对无容量反应性的患者过量的液体输入。
下腔静脉随呼吸发生形变的病理生理学
在实际临床工作中，下腔静脉常被错误解读，究其原因，往往是对下腔静脉形变所反映机体变化的本质并未参透。
下腔静脉是下肢、盆腔和腹腔内诸多静脉血液汇集后，经肝脏的腔静脉窝后穿过膈的腔静脉孔，最终回流入心脏的主干静脉，属于中心静脉范畴。
下腔静脉管壁外侧受到腹腔内压力影响，内侧受到管腔内血压（即中心静脉压）的影响。在无腹腔内高压的前提下，下腔静脉内径和中心静脉压呈线性正相关（即中心静脉压越低，下腔静脉内径越窄），可用于估测中心静脉压（图 1 ）。
由于中心静脉压一定程度上反映机体循环血容量和心功能的适配性，因此，下腔静脉表现为「 扩张固定 」（视频 1 ）提示机体容量过负荷，而下腔静脉「 纤细塌陷 」（视频 2 ）提示容量不足。
下腔静脉随呼吸变异度，是源于呼吸模式对胸腔内压的周期性变化。
在自主呼吸模式中，吸气动作引起胸腔内压下降（负压更负），右心房压下降，静脉回流增加；同时膈肌收缩下移引起腹内压增高，二者共同作用导致下腔静脉塌陷。
需要注意的是，在机械通气模式中正相反。
以控制型通气模式（无自主呼吸）为例，正压通气（呼吸机送气）使肺泡扩张，导致胸腔内压增加，右心房压增加，阻碍了静脉回流，使得下腔静脉扩张。
因此，在解读下腔静脉超声指标时，需基于呼吸模式，进行分类解读。
图 1 下腔静脉超声指标对中心静脉压的估测方法
视频 1 扩张固定的下腔静脉
视频 2 纤细塌陷的下腔静脉
下腔静脉指标的正常值范围
下腔静脉正常值范围这是临床医师最关注的一点，我们分情况讨论。
（1） 基于平静自主呼吸模式，下腔静脉吸气发生塌陷，因此变异度公式为：
下腔静脉内径按呼气末算（即最大值，此时为基线）。
（2） 基于控制通气模式（无自主呼吸），下腔静脉吸气发生扩张，因此变异度公式为：
下腔静脉内径按吸气末算（即最小值，此时为基线）。
这里需要注明一点：
不要纠结于为什么有的文献正常值为 18% ，有的为 12% ，那是因为公式不同，有些医师喜欢分母按 IVC 呼气末算，有些喜欢分母按 IVC 平均值算。
（3） 基于支持通气、无创通气等模式（呼吸机送气和自主呼吸交杂），由于正压和负压通气共同存在，无法判定胸腔内压变化规律，下腔静脉指标无法应用。
干扰下腔静脉指标准确性的影响因素
原则
由于下腔静脉受到循环血容量、心功能、管壁内外压力等共同作用，因此，任何干扰静脉回流、心腔通道阻塞、管壁压力变化的因素均可影响下腔静脉指标的准确性。
（1） 呼吸模式因素
各种夹杂自主呼吸的机械通气模式，胸腔内压变化不稳定导致下腔静脉无临床意义。
此外， COPD 急性发作期、重症哮喘等呼气限流疾病，内源性 PEEP 产生也会干扰胸腔内压基线，导致下腔静脉指标与实际不符。
（2） 心腔结构和通道因素
右心室心梗、三尖瓣重度狭窄或大量返流、右心室血栓、肺栓塞、先天性心脏病或机械通气继发卵圆孔开放等，均可导致右心房压力增高，从而使得下腔静脉扩张，但并不代表此时患者无容量反应性。
（3） 下腔静脉解剖异常
炎症、纵隔肿瘤或血栓等因素导致的腔静脉阻塞综合征，可导致下腔静脉测量值高于正常。
（4） 各种置管操作
体外膜肺氧合技术、中心静脉导管等操作，由于导管终端位于下腔静脉内，可导致管径测量受到影响。
（5）腹腔内压力
严重肠梗阻、肠积气等导致腹内压升高甚至腹腔间室综合征的情况，可压迫腹腔段下腔静脉塌陷，导致测量值失准。
当腹腔内压力 ＞12mmHg 时，下腔静脉指标无法预测容量反应性。
（6） 操作者因素
高资历经验丰富的操作者与新手之间存在着超声切面标准性和测量误差的差距。
此外，将扩张的肝静脉或腹主动脉误认为下腔静脉将导致容量负荷判定严重错误。
（7）患者因素
腹部损伤或开腹术后敷料包扎的患者，无法获取下腔静脉切面。过胖、过瘦、剑突与肋骨夹角过窄均可导致下腔静脉图像质量，导致测量误差。
小结
中心静脉压是反映心脏前负荷压力的指标，并非容量指标。因此下腔静脉与中心静脉呈线性关系时，对容量预测价值有限，仅在「 过量 」或 「 严重不足 」的两种极端状态下有实际意义。
我们不要过分纠结正常值的临界值。结合超声心动图其它指标综合评价容量状态与容量反应性，会更有意义。
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