张YW，男，77岁。
双肾结石并双肾积水，梗阻性肾病，终末期肾脏病，维持性血液透析近8年。
血管通路史
2010年3月23日，经右侧颈内静脉留置临时导管开始行血液透析；
2010年8月11日，行左前臂动静脉内瘘成形术；
2011年2月(术后半年)因内瘘扩张不佳，行左前臂动静脉内瘘修复术；
2011年7月21日因内瘘尚未成熟，更换为右侧颈内静脉带cuff带隧道导管；
2013年？月，因导管感染更换为左侧颈内静脉带cuff带隧道留置导管；
2014年8月22日，因导管破裂，行左侧颈内静脉带cuff带隧道导管更换术，一直应用至今。
2017年12月，导管第一次发生阴沟肠杆菌感染，抗感染治疗后导管感染治愈；后来(具体时间不详)再一次发生阴沟肠杆菌感染，再次抗感染治疗后血培养结果正常。
目前左侧颈内静脉带cuff带隧道的导管间断出现血流量(泵控流速)不佳，左前臂动静脉内瘘闭塞(闭塞时间不详，一直没有使用)。
先后行左前臂动静脉内瘘成型术和修复术，可能第二次手术切口较多。
右上肢及双下肢未行血管通路的建立。
中心静脉评估
右侧颈内静脉下段和右侧头臂静脉闭塞；左侧颈内和头臂静脉留置导管改变。上腔静脉近心端略狭窄，内径12mm。
左臂动静脉评估
动脉内中膜增厚，其内径：肱动脉3.5mm；桡动脉起始处1.6mm，终止于前臂中段1.3mm。
头静脉和贵要静脉内径上臂分别为3.5mm和3.8mm；肘部分别为1.9mm和2.2mm；前臂上段分别为1.3mm和1.2mm。
手术设计
1.由于右侧颈内静脉下段和头臂静脉闭塞，所以不选择右臂动静脉内瘘成型术；
2.头静脉和贵要静脉仅在上臂内径约3.5mm左右，肘部内径约2mm左右，如采取人工血管，则需要垮肘关节，所以暂时不选人工血管通路；
3.肱动脉内径尚可；桡动脉由于原手术使其于前臂中部终止，所以废用性缩窄，起始段内径仅有1.6mm，末端内径1.3mm。桡动脉起始处的头静脉内径为1.3mm。拟选择桡/尺动脉分叉下方1～2cm处行桡动脉头静脉内瘘成型术，即'次高位'内瘘。既可以充分利用有限的血管资源，又可以促进肘部头静脉和贵要静脉的扩张，为人工血管通路的建立创造条件。
4.术式选择：计划桡动脉和头静脉端(A)侧(V)吻合，桡动脉已经在不远处终止，选择其端口，有利于扩张内径，恢复流量；头静脉选择侧口则保留现有的静脉资源，也许在内瘘成熟后，可以增加穿刺使用的范围，或通过静脉网络，扩张其他血管，以备增加选择修复的余地。
按既定方案，分离头静脉和桡动脉。
桡动脉较深，最好于术前用超声探查并做好体表投影标记，便于术中分离。
桡动脉和头静脉均接近2mm。头静脉呈网状。
用6f带球囊的导尿管扩张桡动脉，充分保证桡动脉的流量。
两次手术，怎会留下四道疤痕？是不是延伸切口所致呢？
术后感言
维持性血液透析近8年，没有使用过自体动静脉内瘘。
一直依赖于中心静脉留置导管，以致右侧颈内静脉下段和右侧头臂静脉闭塞，上腔静脉近心端也略有狭窄，导管感染，导管流量不足等，充分说明导管不可长期依赖。
'八载无瘘，一朝拥有'，本次内瘘成型手术的初步成功，充分说明几乎没有做不成的内瘘。
内瘘第一的原则必需严格遵守，留置导管只能是无奈的选择。
Question ： 右侧颈内静脉下段和头臂静脉闭塞，介入能不能再通？期待您的支招儿，谢谢！
