有备无患

刘国-陕西省核工业二一五医院肾内科

2017-12-27

杜某某，男，67岁。甘肃省白银市患者。

糖尿病肾病，维持性血液透析4月。

2017.7.6.行左前臂动静脉内瘘成型术，1月后（2017.8.7.）因内瘘尚未成熟，经右侧股静脉置管开始血液透析；目前内瘘成型手术后5个多月，内瘘流量不足（泵控流量最高不足170ml/min）。

查体发现左前臂内瘘流量不足系前臂中段狭窄所致。狭窄段位于吻合口上方4CM处，长约3CM。

超声检查提示：

左侧桡动脉管腔内径3.8㎜，收缩期流速138CM/s，舒张期流速78.0CM/s；吻合口内径3.0㎜，收缩期流速251CM/s，舒张期流速94.6CM/s；左侧头静脉近心端管腔内径2.2㎜，收缩期流速550CM/s，舒张期流速220CM/s。

前臂中段左侧桡动脉与头静脉吻合口处可见增强回声，CDFI:吻合口处可见五彩花色血流，PW:吻合口处可见高速湍流血流频谱，未见血流充盈缺损。吻合口左侧头静脉近心端内径细，内径约2.2㎜，显示长度30㎜，CDFI:管腔内血流通畅，PW:血流频谱呈动脉改变，左侧桡动脉走形平直，内径正常，内中膜增厚，管腔内液性暗区清晰。CDFI:左侧桡动脉血流充盈良好，未见血流充盈缺损，PW:左侧桡动脉血流频谱呈两相波。

超声提示:1.左侧桡动脉与头静脉内瘘成形术后:左侧桡动脉、头静脉、吻合口血流通畅；左侧头静脉近心端节段性变细。2.左侧桡动脉动脉硬化。

术前查体，除发现距离吻合口4CM处头静脉有长约3CM的一段狭窄外，头静脉外侧有一条并行的静脉，呈现出部分扩张，和其内侧的头静脉有两处“桥样”的交通支，无明显扩张或充盈，其远心端静脉逐渐变的不很明显。

修复该例内瘘流量不足的策略，不外乎有针对狭窄段的扩张或补片等，或者是绕过狭窄段，另辟蹊径，或者直接用自体和/或人工血管搭桥等措施。

手术设计：

方案一，靠近头静脉狭窄段内侧，纵向切口，分别分离出狭窄段的头静脉和其附近的桡动脉，然后将二者行侧侧吻合；将狭窄的侧面切开，借助桡动脉的部分管壁，巧妙地解决了此处头静脉的狭窄，当然直接接通了桡动脉和头静脉，起到了一举两得的作用。

风险预估：如果此处分离的桡动脉不够长，则无法行侧侧吻合；头静脉狭窄明显，尤其是内膜增厚，管腔变窄，管壁变厚，则侧侧吻合困难；另外桡动脉与狭窄段头静脉吻合后牵拉桡动脉，有可能会引起桡动脉远心端血流量不足/或容易形成血栓栓塞等。上述风险可以用“方案二”解决。

方案二，分离桡动脉和狭窄段的头静脉后，如果方案一不能实施，则跨过头静脉的狭窄段，位于狭窄段近心端，将桡动脉和头静脉端（A）侧（V）吻合。

风险预估，因桡动脉不够长而吻合困难，可以利用延长纵行切口的方法规避；头静脉外侧和头静脉并行的静脉内流量不足，可以在吻合前，由头静脉切口进入，扩张二者之间的交通支，可以规避。

方案三，如图所示，在头静脉吻合袢外侧纵行切开，分离头静脉和其外侧并行的静脉，于头静脉狭窄段的远心端处行端（V）侧（V）吻合，吻合前，从头静脉切口进入，想办法扩张原来的吻合口，狭窄段和二者之间的交通支。

风险预估，原吻合口测量的内径为3MM，如果实际吻合口狭窄，则导致手术失败，可以从头静脉切口进入，检查和/或适当扩张原吻合口，可以部分规避风险，也可以采用方案一，或方案二规避此风险。

其他方案

通过介入的方法，从肘部以下的头静脉入路，对狭窄段，吻合口进行PTA；从桡动脉入路，可能除扩张吻合口，狭窄段外，可能会同时扩张二者之间的交通支。

风险预估，再狭窄的风险，导丝不能到达预期的位置，以致不能有效地解决我们期望解决的问题。

自体血管，或人工血管桥接，补片的应用等，不适合本病例，所以不展开赘述。

由于患者不愿接受介入治疗，期望通过手术从根本上解决内瘘成熟不良的问题；加之担心原吻合口存在狭窄，所以最终决定首选方案一，备选方案二，保证做到有备无患。

于头静脉和桡动脉之间纵行切口，切口适当靠近头静脉，以便于头静脉的分离（内瘘成型后头静脉已经增生）。分离出头静脉，术中所见出乎术前的意料，术前检查的狭窄段，实际为头静脉网，其中有两处狭窄限制了头静脉的流量。

术中所见头静脉如图所示，头静脉内流量不足，是因为存在如图所示的两处狭窄，外径分别为1.2MM和1.5MM。头静脉外侧平行走向的静脉流量不足，可能因为原吻合口，或二者之间的第一个交通支狭窄所致。

分离出桡动脉，直径约3MM。

限制头静脉流量的两处狭窄。

参照下面的示意图查看头静脉网的情况。

两处狭窄，箭头所示。

决定将从头静脉吻合袢分出的直径约1.2MM的分支远端剪断，经液性、机械性分别将两处狭窄扩张后，和桡动脉行端（V）侧（A）吻合。

水桶的“短板”之一。

习惯了使用6f带球囊的导尿管，既实惠又管用。

勉强进入6f导尿管，自然状态下，内径不足6f。

Question ： 6f直径是多少？

Answer ： 6f就是指周长为6MM，那么直径就是6÷3.14≈1.91MM。

处理狭窄段的术中视频1。

处理狭窄段的术中视频2。

处理狭窄段的术中视频3。

处理后的头静脉网，原狭窄处消失不见啦。

认真处理，确保效果。

反复检查，不留遗憾。

比划一下，比较匹配。

端（V）侧（A）吻合前吻合口的处理。

吻合口周长约18MM；可以算出将来吻合口的直径18÷3.14≈5.7MM。

日本某学者讲的“猫爪子”吻合口。

开放血流后头静脉网的情况，么么哒！

桡动脉-头静脉网的整体效果，么么哒！

内瘘修复后的示意图，可以对照着后一幅图去观看。

一个小口解决了一个大问题。

修复前后示意图。

术后即刻上机透析泵控流量，280ml/min。

不管是物理查体，还是超声检查，甚至是数字减影，都有出现偏差的时候，所以术前做好充分的准备，术中及时调整方案，才能做到有备无患。

手术结束了，记录也写完啦，我还在试想，如果该患者乐意接受介入下的PTA治疗，我们的导丝在通过所谓的狭窄、实际的静脉网时，它会乖乖滴听话，顺顺滴通过吗！