刘国-陕西省核工业二一五医院肾内科
2017-08-24
王XX，男，46岁，MHD。经左前臂AVF血液透析1年。内瘘流量不足，左手肿胀、青紫1月。
超声发现左臂肘部头静脉内有疏松血栓，但仍然有缓慢血流。
吻合口3.5mm。
左侧头静脉分支(手背支)血流通畅。
查体所见左前臂内瘘中段头静脉有40mm长较细较硬，尚可闻及血流杂音，但超声未见相关报告。
头静脉手背分支扩张明显，在手背形成“几”字袢状，与贵要静脉交通，从分支起始部至手背及腕部贵要静脉血流杂音较强，腕部4cm以上(回心)贵要静脉杂音减弱；患者自述外院曾在近肘部贵要静脉引血，下肢静脉回血，泵控流量可达200ml/min左右。
头静脉手背分支主干从“几”字袢继续向手背远端延伸，管径明显。
左手背肿胀，发青发紫。
手术设计：
1.先在手背的“几”字袢中间纵行切开，如术中检查头静脉分支和贵要静脉交通后，血管内径和流量满足血液透析需求，则沿该条血管通路重建引血和回血扣眼儿；
2.但依据查体触诊及听诊情况判断，完全满足血液透析需求的可能性不大，多需要手术扩大交通支内径；
3.如果通过重建交通支贵要静脉也不能满足透析要求，则将手背多余的已经扩张的静脉切下，剖开，作为修复前臂中段头静脉狭窄的“补片”，修补狭窄段头静脉，再通以头静脉为主的动静脉内瘘。
头静脉主干狭窄，血液暗自转向贵要静脉，另辟蹊径流向心脏。
切开手背既定的切口后，即使细小的静脉分支压力都比较高，类似动脉一样涌血，临时试验性夹闭头静脉手背支后，出血也明显减轻，可见该手肿胀的原因本质为静脉压力增高。术中发现手背“几”字状静脉袢，头静脉手背支主干继续向手掌远端延伸，管径弹性尚好，另外有三条较细的分支从袢上发出，放射状走向手背远端，于是结扎这些细小分支，减轻手的肿胀。
继续向贵要静脉方向分离并探查贵要静脉，发现过了腕横纹后，其管径不足1.5mm，也无明显扩张，所以确定修复头静脉的狭窄段。
于是将“几”字袢切下来，尽量分离头静脉手背分支的远端，确保补片的长度；将头静脉手背分支和临近的贵要静脉断端(剪开一侧侧壁，扩大吻合口)做端端吻合，保留了原有的头静脉和贵要静脉通路。
沿着前臂中段狭窄的头静脉纵行切开皮肤，皮下，游离出狭窄的头静脉，术中证实了术前查体的预判，此处头静脉较细，变硬，管腔较小。
纵向切开狭窄段头静脉，可见头静脉管壁明显动脉化，管腔狭窄明显。
用小儿导尿管辅助清理了肘部头静脉内血栓，血栓果然如超声所示，为少量疏松血栓。
拿着用于补片的血管在已经切开的狭窄的头静脉上比划长度，宽度等。
缝合了另一边狭窄的头静脉和补片，头静脉管腔狭窄成功修复。
两处切口，两条通路，分别是桡动脉_头静脉，桡动脉_头静脉手背分支和贵要静脉等。
手术切除了手背分支“几”字形袢，作为补片，1.不仅修复了头静脉主干；2.而且直接了头静脉手背支和贵要静脉的交通通路；3.还解决了手部静脉高压，解决了其肿胀手的问题。所以能手术解决的狭窄，尽量避免硬性球扩，防止狭窄再发，个人之见，不妥之处，敬请斧正。
