血管通路医生必备技能之减脂术

前段时间，我们接诊一名患者，女性，23岁，慢性肾衰竭，已行右颈部带隧道涤纶套导管置入术进行透析1月余，需要建立长期血管通路。

查体及完善超声检查后，患者左前臂血管条件理想，但头静脉距离皮肤距离＞6mm。于是，与患者及家属沟通后，先行腕部桡动脉-头静脉内瘘手术，一月后再评估血管成熟情况。

内瘘术后1月，患者再次就诊，查体：左腕部震颤良好；超声检查提示：头静脉内径＞4mm，但头静脉距离皮肤距离仍然＞6mm。于是行内瘘减脂术。

既往，我们面对这样的患者多采取这样的手术方法；

▲内瘘浅表化前血管造影检查结果

▲长长的切口，难看的疤痕

那么，这种内瘘浅表化手术有那些缺点呢？

1.切口太难看了，再没有更难看的切口了。

2.创伤较大，患者会有心理阴影的。

3.术后疤痕组织可能会对穿刺血管有影响。

4.虽然尽可能的将血管周围结缔组织（箭头①所示）保留，以避免损伤血管外膜，但从远期来看，这些血管相关的操作还是会对血管狭窄、血栓形成造成一定的影响。

5.术后的渗出、积血可能会对桡神经浅支（箭头②所示）有一定压迫，造成患者不适感。

那么，面对这种肥胖患者的自体内瘘，国外采取哪些办法呢？

无独有偶，2017年，来自德国的Dr Pinter和我们分享了他们的一些经验。他们采用Puncture-aid（穿刺辅助物）的东东缝合固定在血管上方；然后在伤口愈合后，每次透析时，在这个Puncture-aid上直接进行穿刺，建立体外循环。

图片引自德国血管通路医生Dr Pinter 

2017年在苏州蛇牌学院授课课件，在此致谢！

有没有更好的解决办法呢？

办法还是有的，既然我们这种肥胖患者的内瘘面临的最大难题是皮下脂肪太多，造成穿刺困难。那么，我们将这些皮下脂肪去掉就好了。

1.术前描记患者血管走行方向，确定手术切口及减脂范围

2.麻醉起效后，横切口，减少瘢痕对穿刺影响；沿术前规划范围将血管表面的皮下脂肪去除。

3.缝合切口。

那么，这种手术与以往的内瘘浅置手术相比有什么优点和缺点呢？

优点如下：

(1)手术切口小，疤痕小，对后续穿刺透析影响小。

(2)不需要游离血管，对血管的外膜滋养血管损伤小。

(3)后期，内瘘如果出现血管狭窄，可以按照常规的处理方法进行治疗。

缺点如下：

需要耐心，才能将穿刺范围内皮下脂肪剥离干净。术中如有轻微渗血，压迫止血即可。其远期并发症的发生率需要更大量的病例数据及长期随访研究。

最后补充一点，也不是每一个肥胖患者都需要进行内瘘浅置术或者减脂术。一些血管条件理想的患者，在内瘘术后，静脉逐渐发育成熟，会挤压周围的皮下脂肪；其在内瘘术后距皮肤距离会逐渐减小，可以直接进行穿刺透析。

除了上面的方法以外，此外，也可采用钝针进行穿刺透析治疗。但钝针穿刺相关的并发症需要严密关注及随访。

好的，以上就是我们的一些认识，欢迎大家批评指正。