第1节 临时性血管通路
【单选】
1 下列哪项不是深静脉穿刺置管的适应症（ D ）
A.长期输液治疗 ?
B.大量、快速扩容
C.血液净化
D.心功能不全
收起答案
2 颈内静脉穿刺置管时，通常选择右侧颈内静脉而非左侧，其原因与下列哪项无关（ D ）
A右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 ?
B右侧胸膜顶低于左侧
C右侧无胸导管 ?
D右侧颈内静脉容易暴露
3 若患者在颈内静脉穿刺置管时发生空气栓塞，患者应立即采取的体位（ A ）
A左侧卧头低位 ?
B右侧卧头低位 ?
C平卧位
D半坐卧位
E左侧卧位
4 血液透析患者发生透析用导管感染的原因不包括（ D ）
A无菌操作不严格
B患者全身情况差
C导管留置时间长
D置管后未及时使用抗生素
E患者不注意个人卫生
5 血液透析患者置管后发生感染的表现不包括（ A ）
A突发呼吸困难
B导管尖端细菌培养阳性
C血常规示白细胞数增高 ?
D其它原因不能解释的寒战、发热
E局部红肿、疼痛
6 血液透析患者静脉留置导管拔出后指压时间是（ B ）
A 10-20分钟
B 20-30分钟
C 30-40分钟
D 40-50 分钟
E 50-60分钟
7 血液透析患者股静脉留置导管拔管后（ D ）小时不能活动
A 0.5
B 1
C 2
D 4
E 5
8 血液透析患者静脉留置导管发生隧道感染时临床上必须使用有效抗生素（ B ）周
A 1
B 2
C.3
D.4
9 深静脉留置导管的导管尖端动静脉两个腔开口之间的最小距离应达（ B ）cm，以减少再循环。
A.1
B.2
C.3
D.5
10 深静脉留置导管穿刺部位首选（ D ）静脉。
A 股静脉
B 锁骨下静脉
C 左颈内静脉
D 右颈内静脉
11 普通肝素封管存在的风险不包括（ B ）
A 肝素存在“溢出”现象
B 容易形成血栓
C 可以诱发产生血小板抗体
D 不能防治导管内“生物膜”形成
E 引起凝血时间延长
12 长期中心静脉置管指保留期超过（ C ）周的中心静脉置管。
A 4
B 5
C 6
D 7
13 中心静脉导管分两个腔，远端腔为（），近端腔为（ C ）端。
A 动脉端，动脉端
B 动脉端，静脉端
C 静脉端，动脉端
D 静脉端，静脉端
14 早期深静脉留置导管失效的主要原因不包括（ D ）
A 机械性原因
B 隧道内打折
C 导管位置不佳
D 血栓形成
15 股静脉留置导管最常见的并发症（ B ）
A 动脉瘤
B 出血或血肿
C 腹膜后出血
D 栓塞
16 永久性中心静脉留置导管适应症不包括（ C ）
A.急性肾衰竭
B.急性药物或毒物中毒
C.CKD5期需长期透析患者
D.内瘘成熟前需要透析患者
E.有可逆因素的慢性肾衰竭基础上的急性加重
17 血液透析过程中，血流量不足的临床表现不包括（ C ）
A 贴壁现象
B 动脉压过低
C 能自由抽出血液
D 血流量小于150ml/min
18 以下血管通路中 （ A ）保留时间最短。
A 股静脉
B 锁骨下静脉
C 颈内静脉
D 动静脉内瘘
19 以下静脉留置导管中 （ A ）活动受限明显。
A 股静脉
B 锁骨下静脉
C 颈内静脉
D 无名静脉
20 以下静脉留置导管中 （ C ）并发症少，感染率低。
A 股静脉
B 锁骨下静脉
C 颈内静脉
D 无名静脉
多选题
21 颈内静脉留置导管的常见并发症（ ABCDE ）
A.感染
B.血栓
C.空气栓塞
D.出血
E.流量不佳
22 导管感染的分类（ ABC ）
A.导管出口感染
B.隧道感染
C.血液扩散性感染
D.导管入口感染
E.外周感染
23 尽量避免使用锁骨下静脉插管的原因（ ABC ）
A.有较高的气胸发生率
B.血栓、狭窄、闭塞发生率高
C.易引起肺栓塞
D.减少肢体将来建立通路的可能性
E.出血
24 留置导管常用的三条途径（ ABC ）
A.颈内静脉
B.锁骨下静脉
C.股静脉
D.颈外静脉
E.大隐静脉
25 临时性深静脉置管的适应症包括（ ABCDE）
A.未建立长期血管通路或血管失功
B.长期导管感染
C.急性肾衰
D.中毒
E.血浆置换
26 放置中心静脉导管时可能出现的并发症有（ ABCDE ）
A.气胸
B.空气栓塞
C.血胸
D.胸导管损伤
E.心律失常
27 中心静脉置管的常用的静脉（ ABC ）
A.右颈内静脉
B.左颈内静脉
C.股静脉
D.颈外静脉
E.无名静脉
收起答案
28 深静脉导管的拔管指征( ABCDE )
A.成功建立并使用永久性透析通路后
B.肾移植术后
C.无功能导管
D.导管感染
E.低流量导管，经干预无效者
29 中心静脉留置导管失功的表现（ ABCD）
A.血流量小于0ml/min
B.静脉压大于0mmHg
C.不能自由抽出血液
D.频繁压力报警
E.血流量大于0ml/min
30 中心静脉留置导管失功的原因有（ ABD）
A.感染
B.导管内血栓形成
C.导管位置不佳
D.导管周围纤维鞘形成
E.患者体位
【简答】
31 患者，男，44岁，因大量接触化学原料后无尿伴颜面部及下肢浮肿2天入院。查体：眼睑、颜面部及双下肢凹陷性水肿，腹部膨隆，移动性浊音呈阳性。血常规：白细胞计数12.6×109/L，中性粒细胞73.9%，Hb140g/L，血肌酐1020.8?mol/L,尿素氮25.21mmol/L，血钾6.54mmol/L。今行急诊血透，经右侧股静脉置入双腔导管。问题：1.该患者的诊断为？2.临时置管的护理要点有哪些？3.高钾血症的临床表现？
答：1.诊断：急性肾功能衰竭 2.临时置管护理要点： ①妥善固定导管，防止牵拉；②保持局部敷料清洁干燥；③采取正确的姿势体位，避免管道受压折叠；④每次透析后用稀肝素封管， 防止血凝块堵塞；⑤置管期间观察体温变化，及时发现感染征兆；⑥每日评估保留导管的必要性，及时拔管。 3. 高钾血症临床表现：手脚发麻，舌头发麻，四肢无力，心电图示t波高耸，p波增宽或消失，QRS波增宽，房室传导阻滞，心率不齐，心率减慢。
32 患者，男，80岁，已行规律血透五年余，因“颈静脉置管隧道口红肿痛”收入院。血常规：白细胞计数12.83×109/L,中性粒细胞85.8%，头颅CT示：双侧基底节区及放射冠区腔隙性脑梗塞、脑萎缩。患者意识模糊，胡言乱语，自述全身疼痛。问题：1.患者出现了什么问题，可能的原因有哪些？2.临床表现有哪些？3.处理措施有哪些？
答：1.患者出现导管感染，原因：感染多数由穿刺部位皮肤细菌所致，少数由管腔污染引起，对于管腔污染，穿刺及严格无菌操作，可使其概率降低。 2.临床表现：导管周围皮肤红肿热痛，有脓性分泌物，血培养呈阳性，伴或不伴有发热。 3.处理措施：①导管出口感染，需做拭子和血培养，如果血培养为阳性，则应拔除导管并应用敏感的抗生素，如果血培养阴性，则应用抗生素10-14天，根据拭子培养的结果，选用抗生素。②如证实真菌感染，则应拔出导管。③隧道感染应拔除导管并抗菌治疗1-2周，必要时切开引流，导管伴菌血症，体温超过38℃，若对抗感染疗效差，要考虑血栓性静脉炎或转移性感染。
33 患者，女，60岁，因“反复双下肢水肿30余年，加重伴纳差、呕吐一月”入院，该患者于30余年前无明显诱因下出现双下肢水肿，以“慢性肾炎”间断治疗，双下肢浮肿反复发作，一月前“感冒”后出现纳差，进食后恶心呕吐，来我院诊治。既往有“高血压”10年，血压最高达180/110mmHg 。查体：神志清，贫血貌，双肾无叩击痛，双下肢轻度凹陷性水肿。血常规：白细胞计数10.10×109/L，Hb74g/L，血钙1.26mmol/L，血肌酐816.8?mol/L，尿素氮38.47mmol/L. 入院后明确诊断为慢性肾衰（CKD5期），行肾脏替代治疗，局麻下行右侧股静脉置管术。问题：1.该患者主要存在哪些护理问题？2.护理要点有哪些？3.深静脉置管患者的健康教育内容有哪些？
答：1.护理问题:①活动无耐力：与贫血引起全身组织缺氧有关。②营养失调：与患者恶心呕吐有关。③知识缺乏：与患者缺乏慢性肾衰竭相关知识有关。④有皮肤破损的风险：与营养失调、水肿有关。⑤焦虑：与无家人陪伴有关 2.护理要点：①心理护理：对患者进行心理疏导，缓解患者心理的压力和消极的情绪。②生活护理：加强口腔、皮肤等护理，观察感染征象，防治感染及并发症的发生。卧床休息，避免劳累、受凉，注意保暖。③饮食护理：给予充足热量、优质蛋白、低盐、低脂、低磷、低钾饮食。根据肌酐清除率限制蛋白质摄入量，接受透析治疗时给予优质高蛋白饮食。④指导活动：该患者血压高、贫血、活动后胸闷，指导其卧床休息，提供安静的休息环境，协助做好各项生活护理。血压控制后，鼓励患者适当活动，在力所能及的范围内自理。活动时要有人陪伴（该患者无家属陪伴，需要护士协助活动），以不出现心慌、气喘、疲乏为宜。坐起、下床时动作缓慢以免发生头晕及体位性低血压。⑤病情观察：密切观察生命体征、血电解质、体重变化，准确记录24小时出入液量，严格限制入液量，量出为入。呕吐、腹泻频繁时应注意水、电解质紊乱引起的抽搐、谵妄，应保护患者以免引起损伤。⑥健康教育：指导患者根据肾功能情况合理饮食，避免使用对肾脏有损害的药物，注意劳逸结合，增强机体抵抗力。注意保暖，避免受凉，以免引起上呼吸道感染。建立病情观察监测表，记录每天血压、体重、尿量，发现异常及时就医。 3.深静脉置管患者的健康教育内容：①置管术后避免剧烈活动，以防由于牵拉致导管滑脱。②做好个人卫生，保持局部清洁干燥，如需淋浴，应先将导管及皮肤出口处用无菌敷料封闭，以免淋湿后导致感染，淋浴后及时更换敷贴。③每日监测体温变化，观察置管处有无红、肿、热、痛等现象，如有异常应立即告知医务人员，及时处理。④选择合适的卧床体位，以平卧为宜。避免搔抓置管处，以免滑脱。⑤股静脉留置导管患者应限制活动，防治滑脱及血流量不佳，颈内静脉、锁骨下静脉留置导管患者也不宜剧烈运动。一旦导管滑脱，立即压迫局部止血，到医院就诊。⑥留置导管患者，应穿宽松衣服，颈内静脉和锁骨下静脉置管患者应以对襟上衣为宜。穿脱衣服时需特别注意，以免将导管拔出。⑦中心静脉留置导管是患者透析专用管路，一般不作其他用途，如输血、输液、抽血等。
34 患者，男，20岁。因“马峰蛰伤3天，全身水肿、无尿2天”于2015年9月12号入院。经体检及实验室检查，诊断为马蜂蜇伤，多器官功能衰竭及溶血尿毒综合征。入院后行血液净化治疗及其他辅助治疗。约1个月后，肾功能逐渐恢复正常，尿量增多，肝功能、心肌酶谱恢复正常出院，患者好转出院。
问题：1.该病人可以选择的临时性血管通路包括哪几种?
2.临时留置导管的常见并发症有哪些？
3.病人出院前，予拔管。请问临时留置导管拔管有什么注意事项？
答：1.临时中心静脉置管包括股静脉，颈内静脉，锁骨下静脉； 2.常见并发症：感染、血栓、空气栓塞、出血、流量不佳。 3.拔管时先消毒局部皮肤，用无菌纱布按压拔出，指压20-30min，拔管后局部观察有无出血。患者拔管时禁取坐位，防止静脉内压力低而产生气栓。拔管当天不能淋浴，以防感染。股静脉拔管后4h不能活动。
35 患者，女，40岁，腹膜透析2年余，24h尿量1300ml。昨日起出现倦怠，无力，小腿酸痛麻木，来院就诊，询问有大量食入水果。T：36.2。BP：140/85mmHg。P:52次/分。心电图示T波高尖，Q-T间期延长。生化是血钾6.1mmol/l。要求急诊血透，但患者拒绝插管。问题：1.还可以考虑那种通路急诊血透，首选哪个部位；2.护理要点有哪些？
答：1.还可以选择直接动脉穿刺，桡动脉，足背动脉，肱动脉，首选足背动脉。 护理要点： ①穿刺时尽量做到“一针见血”，穿刺不成功，反复穿刺易引起血肿。②刚开始血透时血流量欠佳大多是血管痉挛所致，只要穿刺到位，血流量会逐渐改善；③血透结束时注意压迫，防止血肿和出血，如有出血用指压法，如有血肿当天冰敷，次日开始热敷或用喜辽妥按摩，并保持清洁，防止感染；④一般不做动脉穿刺，特别是桡动脉和肱动脉，因为这会对今后内瘘手术产生影响。
第2节 自体动静脉内瘘
【单选】
1 动静脉内瘘血管的动脉穿刺点距吻合口的距离为（ A ）
A >3cm
B >5cm
C >8cm
D >10cm
2 建立动静脉内瘘必须遵循的原则不包括（ B ）
A 血管的选择应从肢体最远端开始
B 先选择上臂血管
C 选择非惯用肢体
D 不宜选择下肢血管
E 先选择自身血管后移植血管
3 责任护士在进行内瘘血管穿刺前，评估内瘘血管时，能触到（ B ），表示内瘘通畅并功能良好。
A 动脉搏动
B 震颤和血管杂音
C 脉搏
D 血流
4 责任护士在动静脉内瘘拔针后，穿刺部位用弹力绷带压迫止血，松紧要适度，压迫后能触及动脉搏动，嘱患者压迫（ A ），后摘除止血带，并观察有无出血，听诊内瘘杂音是否良好。
A 15~20min
B 30min
C 1小时
D 2小时
5 颈内静脉留置导管穿刺时，患者应采取何种体位（ A ）
A 头低仰卧位
B 头低侧卧位
C 头高仰卧位
D 头高侧卧位
6 血透护士对内瘘动脉穿刺的顺序（ B ）
A 从近心端到远心端
B 从远心端到近心端
C 在吻合口1cm处
D 定点在某一处
7 动静脉内瘘使用时血流重复再循环率允许为多少时对透析效果影响不大（ C ）
A 15-20%
B 10-15%
C 5-10%
D 1-5%
8 自体动静脉内瘘吻合口大小与血流量密切相关，一般为（ B ）
A 3mm
B 5-7mm
C 9mm
D 10mm
9 哪项不是动态定期物理检查内容和标准（ B ）
A 吻合口愈合良好，震颤良好，无异常增强、减弱或消失
B 抬起手臂，内瘘塌陷
C 内瘘血管自然血流量＞500ml/min，血管内径≥5mm，距皮深度＜6mm。
D 瘘体段静脉走行平直、表浅、易穿刺，粗细均匀，有足够穿刺的区域和长度
10 何谓内瘘血管搏动增强试验（ B ）
A、阻断流入道，触摸内瘘搏动增强
B、阻断流出道，触摸内瘘搏动增强
C、阻断流入道，触摸内瘘搏动减弱
D、阻断流出道，触摸内瘘搏动减弱
11 动静脉内瘘常见并发症（ E ）
A 出血
B 感染
C 血栓形成
D 窃血综合征
E 以上均是
12 不是自体动静脉内瘘流入道病变常见部位（ C ）
A、吻合口
B、近吻合口静脉
C、远吻合口静脉
D、动脉
13 自体动静脉内瘘不常见手术部位（ D ）
A 桡动脉-头静脉
B 桡动脉-贵要静脉
C 尺动脉-贵要静脉
D 小腿部内瘘
E 尺动脉-头静脉
14 动静脉内瘘晚期血栓形成的常见原因（ E ）
A 局部穿刺
B 感染
C 低血压状态
D 贫血纠正过快
E 以上均是
15 血管通路建立前患者评价不包括（ D ）
A 颈内静脉或锁骨下静脉插管史
B 应用非惯用侧手
C 严重的充血性心力衰竭
D 是否有红斑狼疮
E 糖尿病病史
16 动静脉内瘘术后一般至少要多长时间成熟（ A ）
A.4周
B.6-8周
C.3-4个月
D.2周
E.10天
17 若穿刺失败发生血肿哪个处理方式最好（ C ）
A 压迫止血
B 压迫止血，并热敷以消肿
C 压迫止血，并用冰袋冷敷，24小时后可以热敷并搽喜疗妥
D 热敷并搽喜疗妥
E 以上均不对
18 下列哪种情况易引起动静脉内瘘堵塞（ D ）
A 造瘘侧手臂佩戴适宜护腕
B 透析结束当日穿刺处接触到水
C 造瘘侧手臂适当活动
D 长期超滤量过大，引起低血压
E 穿刺失败引起血肿
19 自我检查中出现下列哪种表现提示内瘘存在失功可能（ D ）
A．手术侧的吻合口扪及震颤或搏动
B．听诊器于吻合口处听诊可听到血管杂音
C．内瘘血管壁突于皮肤表面
D．瘘管处有触痛或疼痛
E．触诊时可摸到血管处有硬结
20 下列哪种行为不利于保持内瘘通畅（ B ）
A．造瘘侧手臂避免持重物、佩戴手表或手链
B．可以从内瘘血管采血、输液
C．夜间睡觉不将内瘘侧手臂垫于枕后
D．衣袖宽松，适当活动内瘘侧手臂
E．每次穿刺前用肥皂水清洗
21 内瘘穿刺处护理不当可引起内瘘感染，下列哪些因素易引起感染（ C ）
A．勤更换干净衣物，勤洗手、洗澡
B．避免抓挠内瘘侧手臂皮肤以免引起破损
C．透析结束后待不出血就可清洗内瘘侧手臂，蒋覆盖的敷料揭下
D．透析前清洗内瘘侧肢体
E．透析结束后隔天搽喜疗妥
多选题
22 《血液透析用血管通路护理操作指南》推荐，动静脉内瘘穿刺方法包括：（ AC ）
A.扣眼法
B.区域法
C.绳梯法
D.定点穿刺法
E.动脉直接穿刺法
23 关于动静脉内瘘穿刺正确的做法( BCD )
A.先穿刺动脉后穿刺静脉
B.动脉穿刺点距离瘘口至少cm
C.动、静脉穿刺点距离至少-cm
D.绳梯法穿刺时，穿刺位置距上次穿刺点＞0.5cm
E.进针时穿刺针斜面应向下
24 穿刺前评估动静脉内瘘时，哪些可表明内瘘通畅( ACD )
A.触摸术侧吻合口可扪及震颤
B.瘘管处有触痛
C.用听诊器听诊可听到血管杂音
D.用听诊器听诊可听到内瘘有流水声和沙沙声
E.内瘘侧手臂有红肿
25 2010中华肾脏病学会《血液净化标准操作规程SOP》指出，考虑制作自体动静脉内瘘成形术的时间为( ABD )
A.预期-个月内需要血液透析患者
B .CKD患者GFR＜ml/(min..)
C.内生肌酐清除率小于0ml/min
D.血清肌酐＞umol/L
E.血清肌酐大于00mmol/L
26 血管通路使用过程的功能评估的方法主要有哪些( ABC )
A.物理检查
B.超声波
C.影像学检查
D.密切观察
E.基线评估
27 临床常采用哪些简便方法判断自体动静脉内瘘瘘管是否通畅( ACD )
A.视（观察瘘管外部情况）
B.超声检查
C.听诊杂音
D.触诊震颤
E.抬臂试验
收起答案
28 行动静脉内瘘吻合手术，血管选择应遵循的原则( ACDE )
A.由远而近
B.从右到左
C.先上后下
D.先自身血管后移植血管
E.先非惯用手后惯用手
29 行动静脉内瘘吻合手术，血管选择应遵循的原则 (ACDE )
A.由远而近
B.从右到左
C.先上后下
D.先自身血管后移植血管
E.先非惯用手后惯用手
30 自我判断动静脉内瘘是否通畅，哪些情况说明通畅( ABC )
Ａ.触摸手术侧的吻合口可扪及震颤
Ｂ.吻合口听诊可听到血管杂音
Ｃ.瘘管处可扪及搏动
Ｄ.瘘管处血管塌陷
Ｅ.瘘管处有触痛或疼痛
31 哪些表现提示自体动静脉内瘘已成熟 (ABCD )
Ａ.血管壁增厚，显露清晰
Ｂ.有明显动脉震颤或搏动
Ｃ.内瘘直径增粗，能保证成功的穿刺
Ｄ.提供足够的血流量
Ｅ.动静脉内瘘术后一月
【简答】
32 患者，男性，64岁。因“左手指进行性肿胀、暗红半月”于2010年2月10日入院。2005年11月行血液透析治疗，右侧头静脉-桡动脉端端吻合内瘘。患者每周行2次血液透析。2009年5月因内瘘闭塞行左侧头静脉-桡动脉端端吻合内瘘，术后手背有轻度水肿，1月余后自行缓解。查体：患者左手背、手指肿胀明显，握拳不能，左手食指、中指、无名指呈暗红色，中指部分皮肤坏死，皮温可，指压左手甲床试验阴性。吻合口远心端可见一血管(头静脉分支)搏动明显，手背及食指、中指、无名指指间均可扪及静脉血管搏动，用力按压吻合口远心端搏动的血管，手背及食指、中指、无名指指问血管搏动不能扪及。近2月来，患者透析有时血流量不超过220 mL／min。请问该患者的诊断？需要完善哪些检查？主要的护理措施是什么？
答：该患者诊断肿胀手综合征。 需完善检查： 1、血液透析通路血管造影是诊断的金标准，以明确静脉通畅情况及病变性质、部位及范围。 2、血管超声以明确上肢浅静脉病变性质及部位。 3、如中心静脉存在病变，同时行中心静脉CT了解病变周围组织情况，排除外来压迫性病变。 主要的护理措施： 1、患侧肢体保持正确的体位。急性期抬高患肢，患者仰卧时，上肢下用软枕头垫着，保持上肢抬高位，肢体稍高于心脏高度，以利于静脉回流。患者侧卧时，防止患肢受压，躯干稍向后旋转，后背用枕头支撑，手术肿胀肢体充分前伸，避免肢体受压，并抬高患肢，肢体远端高于近端，近端高于心脏水平，有利于水肿消退。坐位时注意肿胀手不要悬垂于一边，要将肢体放置于胸前或床前桌面上。 2、患侧肢体的护理。禁止患侧肢体输液，抽血、测血压，嘱患侧肢体避免提重物，不佩戴过紧首饰，穿袖口宽松柔软的内衣，以免引发出血压迫内漏管造成闭塞。保持肿胀手及前臂清洁，干燥，指导患者做握拳动作，并持续抬高手术侧肿胀的肢体，密切观察肢端末梢血运情况。与患者进行积极有效的沟通，教会患者判断瘘管是否畅通的方法：手触摸手术侧的静脉处，若触及震颤或听到血管杂音，内漏管通畅，若患肢无震颤、不搏动，血管杂音减轻或消失，应立刻通知医生及时处理。 3、根据症状及诊断结果选择保守、手术重建或腔内介入治疗。做好术前准备。 4、肿胀手局部处置。将肿胀手前臂洗干净，先将前臂、手部用温水洗干净，取喜辽妥膏少许均匀涂抹厚2 mm于肿胀部位，轻轻按摩，壹至药膏完全吸收，3次／d，每次30 min。 5、做好心理护理。因患者需长期进行血液透析，手术后手部又出现肿胀不适，精神压力加大，思想上易出现紧张恐惧、焦虑消极的心理，对治疗失去信心，故护士应在积极处置治疗的同时，要主动关心患者，和患者进行交流，讲解有关肿胀手发生的原因及治疗方法，以消除患者的紧张、恐惧、焦虑、消极情绪，树立战胜疾病的信心。
33 患者男，75岁。因血肌酐升高6年，血液透析5月，左手疼痛5月入院。患者于6年前血肌酐升高，5月前行左上肢动静脉内瘘成型术并开始血液透析治疗。此后逐渐感左手指发凉，皮温稍低，透析时左手疼痛，症状逐渐加重。既往糖尿病史20年；高血压病史10年；家族性糖尿病史。入院体检：左前臂腕关节桡侧可见一长约3cm纵行手术疤痕，疤痕近心端头静脉隆起，局部可及明显震颤，可闻血管杂音，肢体皮肤外观无明显异常，左手皮温较右手低，双上肢无水肿。双上肢血管彩超示：左上肢桡动脉远心端血流方向反向，血流速度近心端312．2cm／s，远心端244．3cm／s；尺动脉通畅，流向正常。请诊断该尿毒症患者并发何种并发症？危险因素？临床分级？
答：该尿毒症患者并发窃血综合征。 危险因素：糖尿病、动脉粥样硬化、外周动脉血管疾病或有手术史的老年高血压患者易于发生内瘘相关的窃血综合征。 临床分级：1级 手部苍白/紫绀/发凉，但无疼痛感觉；2级 运动/透析时疼痛；3级静息痛；4级 溃疡、坏死、坏疽。
34 患者，男，73岁，诊断为尿毒症，规律透析7年余。患者有糖尿病史，视力减退。平时一人居住，子女不在身边。今年3月份开始进行钝针穿刺。5月21日，患者行血透治疗，治疗前床位护士评估患者一般情况及内瘘情况发现其内瘘穿刺部分有红肿表现，患者主诉穿刺处稍有疼痛，待去痂后发现，穿刺处有脓液挤出。查血常规示:白细胞5.37×109/L，血红蛋白122.0g/L，中性粒细胞3.88×109/L，嗜酸性粒细胞0.16×109/L，单核细胞计数0.42×109/L。请问患者出现那种情况？主要因素有哪些？应采取哪些护理措施？
答：该患者出现动静脉内瘘的感染；主要因素：①穿刺时未严格执行无菌操作，穿刺针污染；②患者个人卫生习惯不良，内衣污染等；③皮肤瘙痒时用不洁之手挠抓引起皮肤感染；④血液透析结束后穿刺处接触水导致感染。主要护理措施：①严格无菌操作；②做好患者卫生宣教工作，保持内瘘手臂皮肤清洁、干燥，透析后切勿进水；③提高穿刺水平，避免血肿形成；瘘内感染严重时暂停使用内瘘，全身使用抗生素，用抗生素药膏涂抹患处。
35 患者，男，43岁，诊断为尿毒症，规律透析4年余。6月2日，来透析前自觉内瘘搏动及震颤消失，并感觉有疼痛。主诉前一晚便感觉内瘘搏动及震颤较前弱，但未重视。患者干体重为63.8kg，血透3次/周，平时血压维持在126-145/68-81mmHg；P63-79次/分。自3月来每周两次超滤量>3500ml，一次超滤量<3500ml。5月28日及5月30日透析快结束时血压104/72ｍｍＨｇ；Ｐ98次／分和108/70mmHg；Ｐ89次/分。请问患者动静脉内瘘可能出现了什么问题?列出护理诊断（至少3个）？如何防治及护理？
答:1.患者动静脉内瘘可能形成血栓造成内瘘堵塞。 2.护理诊断:⑴疼痛 与血栓堵塞内瘘有关。 ⑵焦虑 与内瘘堵塞，影响血透有关。 ⑶知识缺乏 缺少内瘘护理相关知识。 3.防治及护理：①新瘘避免过早使用；②透析结束后压迫穿刺点要注意按压力度，弹力绷带包扎不宜过紧；③避免超滤过多，过快引起血容量不足、低血压；④做好患者宣教工作，告知内瘘侧手臂不能受压，夜间睡眠时尤为注意；⑤高凝状态的患者可根据医嘱服用抗凝药物；⑥切忌定点穿刺；⑦提高穿刺成功率，避免反复血肿形成；⑧若穿刺或止血时发生血肿可在24小时后涂搽喜疗妥或用热毛巾热敷消肿；⑨内瘘出现异常及时就医，行内瘘再通或修补术。
36 患者，男性，66岁，慢性肾炎，慢性肾功能衰竭，门诊规律透析治疗4月，每周2次，11月21日13：30 在行常规血液透析，护士为其进行内瘘穿刺时，动脉穿刺失败，第2次穿刺成功后，立即拔除穿刺失败的内瘘针，连接血管通路进行透析，透析4h，过程顺利，动静脉穿刺部位无渗血、无肿块。第2天07: 30病人因内瘘侧手臂肿胀、疼痛来透析室就诊，检查发现内瘘侧前臂及手肿胀明显、呈暗紫色、表面有大小不等的透明水疱，最大水疱2.6cm×3.4cm，超声波检查提示有 13.4cm×4.8cm× 3 .0 cm血肿，紧急行血肿清除术，清除血块约 2 0 0 m g , 术后水疱破裂，且有脓性分泌物。给予抗炎、患处对症处理14d后创面愈合，内瘘功能正常。经询问病人得知，病人回家后将动脉穿刺失败压迫点棉球松开冲洗干净(病人拔针时开始计算压迫时间，误认为达到了压迫时间)，而另两个点仍继续压迫，20:00 病人因左前臂肿胀疼痛，又重新压迫，但血肿仍继续增大，但因一人独居，而未及时就诊。请问：1.该患者动静脉内瘘血肿水疱形成的原因？如何处理？2.该患者动静脉内瘘血肿的原因，主要护理措施。
答：1.张力性水疱形成常见原因：局部皮肤过度肿胀和受压过久，血液循环障碍，静脉血液回流受阻，局部静脉淤血，血管的通透性增大致表皮产生水疱。处理：解除患侧肢体衣袖，抬高患肢，以减轻局部压力，促进血液回流。用无菌的5号头皮针连接5mL注射器在每个水疱的最低部位抽出液体，并用无菌棉签轻轻挤压，通知家属，告知病人及家属需紧急做血肿清除术，以减轻局部淤血，解除病人痛苦，并做好术前准备。 2.血肿的原因：穿刺前未正确评估内瘘；血管条件差，不易穿刺，增加穿刺难度致二次穿刺；健康宣教不到位，患者按压止血时间不够和按压方法不正确；4.未及时就诊，延误病情。 护理：做好对症护理，水疱处理和感染创面的护理，解除病人痛苦，确保内瘘功能良好；做好心理护理，积极联系家属，介绍治疗方案，让病人安心，缓解病人因肿胀担心引起内瘘失功，而引起的恐惧、焦虑、无助的心理；做好健康宣教，根据病人情况进行阶梯式健康教育，确保病人对疾病知识的。
第3节 人造血管移植内瘘
【单选】
1 人工血管动静脉内瘘最常见的手术方式：( A )
A.前臂襻式
B.前臂桥式
C.上臂桥式
D.上臂襻式
E.锁骨下襻式
2 人工血管动静脉内瘘术后多长时间可以使用：（ C ）
A.2-3周
B.3-4周
C.4-6周
D.4-5周
E.3-5周
3 人工血管动静脉内瘘穿刺的角度：（ B ）
A.15
B.45
C.30
D.40
E.20
4 人工血管动静脉内瘘穿刺时距离瘘口多少厘米：（ C ）
A.3cm
B.4cm
C.5cm
D.6cm
E.2cm
5 人工血管动静脉内瘘穿刺时距离上一次针眼多少:( E )
A.0.2-0.5cm
B.0.3-0.6cm
C.1.0-1.5cm
D.0.5-0.8cm
E.0.5-1.0cm
6 人工血管动静脉内瘘的功能检查方式：（ E ）
A.MRI
B.CT
C.X线
D.心电图
E.B超
7 人工血管动静脉内瘘的穿刺方式：（ A ）
A.绳梯法
B.定点法
C.区域法
8 人工血管动静脉内瘘下机后压迫的时间为：（ C ）
A.5-10min
B.10-15min
C.15-20min
D.20-30min
E.30min
9 下列哪项不是人工血管动静脉内瘘的并发症：（ E ）
A.感染
B.血栓
C.狭窄
D.假性动脉瘤
E.出血
10 下列哪项不是人工血管动静脉内瘘感染的表现：（ C ）
A.红
B.肿
C.白
D.热
E.痛
11 下列哪项不是人工血管动静脉内瘘术前的护理：（ B ）
A.术前评估
B.穿刺
C.皮肤准备
D.知情沟通
E.心理护理
12 下列哪项人工血管动静脉内瘘描述的是正确的：（ A ）
A.触诊时触及整个人工血管及吻合口
B.触诊时只触及吻合口
C.触诊时不用感受波动感
D.触诊时也需触及对侧肢体
E.触诊时触及整个人工血管
13 下列哪项不利于人工血管动静脉内瘘的使用寿命：（ B ）
A.靠近动静脉吻合口3cm处避免穿刺
B.上一次穿刺点此次可继续穿刺
C.在瘘管弧形转弯处不可穿刺
D.每个穿刺点的间距为0.5-1.0cm
E.可以不断的更换穿刺点
14 下列对人工血管动静脉内瘘压迫止血描述正确的是：（ D ）
A.用绷带用力压住防止出血
B.用手压迫5min
C.只需要压迫皮肤穿刺点
D.既需要压迫皮肤穿刺点也需要压迫血管穿刺点
E.只需要压迫血管穿刺点
15 哪项不是人工血管动静脉内瘘血栓形成的因素：（ D ）
A.持续低血压
B.反复定点穿刺
C.拔针按压力度大
D.感染
E.脱水过多，导致血液粘稠度大
16 人工血管动静脉内瘘适应症首选除哪项外：( A )
A.老年患者
B.上肢血管细无法做自体内瘘
C.反复做内瘘使上肢血管耗竭
D.由于糖尿病，周围血管病使上肢自身血管严重破坏
E.原有内瘘血管瘤或狭窄切除后需用移植血管搭桥
17 人工血管动静脉内瘘最严重的并发症是：（ B ）
A.出血
B.感染
C.焦虑
D.水肿
E.疼痛
18 人工血管动静脉内瘘穿刺时应注意：（ E ）
A.需扎止血带
B.不用绷紧皮肤
C.穿刺针斜面向下
D.不用固定
E.穿刺时不予扎止血带
19 人工血管动静脉内瘘描述正确的是：（ C ）
A.可以提重物
B.不可以碰水
C.不可以戴手表首饰等
D.可以穿紧身的衣服
E.可以测量血压
20 人工血管动静脉内瘘物理评估除哪项以外：（ D ）
A.听诊
B.触诊
C.检查血流方向
D.穿刺
E.视诊
【多选】
21 人工血管动静脉内瘘感染的预防包括：( ABCD )
A.注意无菌操作
B.穿刺前清洁内瘘侧肢体
C.争取穿刺一次成功
D.保持内瘘侧肢体清洁干燥
E.透析后当天可以洗澡
22 人工血管动静脉内瘘健康教育包括:( ABCDE )
A.保持局部清洁干燥
B.患侧肢体不可量血压负重等
C.内瘘侧肢体严禁输液输血
D.睡觉时避免压迫人工血管
E.避免过紧的衣物及首饰
23 人工血管动静脉内瘘的维护：(ABCDE )
A.建立标准化内瘘穿刺操作流程
B.流程，制度落实到位
C.及早发现并发症
D.及时处理并发症
E.做好疑难瘘管的管理
24 人工血管动静脉内瘘穿刺时，穿刺针头的置入方向：（ AC ）
A.穿刺前应确认动、静脉血流走向，动脉穿刺针头可同血流方向一致，也可相反置入
B.动脉穿刺针和静脉穿刺针方向可随意调换
C.静脉穿刺针应予静脉血流相同的方向，指向心脏
D.静脉穿刺针可逆血流方向穿刺
E.连接血路管可不必在意动静脉的方向
25 人工血管动静脉内瘘术后护理：( ABCD)
A.病情观察
B.内瘘功能的检测
C.早期并发症的预防
D.肢体活动
E.做完内瘘就可以穿刺
26 人工血管动静脉内瘘禁忌症：（ABCE ）
A.严重的动脉狭窄 B.预期患者存活小于3个月
C.心衰未控制
D.青壮年
E.低血压患者
27 人工血管动静脉内瘘血栓的处理原则：( ABCDE)
A.尿激酶溶栓
B.球囊导管取栓
C.手术切开取栓
D.球囊扩张
E.间插式血管移植
28 人工血管动静脉内瘘拔针的注意事项：( ABCD )
A.压迫力度以不出血并有血流为宜
B.可听到杂音
C.病情许可，指导患者自己指压
D.时间不宜过长，15-25分钟
E.拔完针直接用绷带
29 人工血管动静脉内瘘的优点：( ABCDE )
A.生物相容性好
B.血流量大
C.口径长度可任选
D.长期通畅率高
E.能反复穿刺
30 人工血管动静脉内瘘术后血清肿的处理原则是：( BCE )
A.注意无菌操作
B.抬高术侧肢体
C.红外线照射
D.及时换药
E.可采用无肝素或低分子肝素透析
简答
31 患者，男，50岁，规律性透析6年余，今日透析来时发现人工血管处有红肿等现象，患者同时主诉患侧肢体疼痛，皮温高，测体温37.9℃，血常规示：WBC:10.2*109/L,请问：1患者人工血管出现了什么症状？为什么？如何评估人工血管并预防？
答： 1.感染 2.局部红肿热痛，全身为发热，白细胞升高预防：1.保持局部皮肤清洁，干燥 2.严格执行无菌操作 3.防止医源性感染 4穿刺技术力争一次成功 5.合理使用抗生素 6.注意养成良好的卫生习惯 7切记定点穿刺
32 患者，男，78岁，规律性透析11年余，移植血管使用3年，干体重82kg，今日增长体重约5kg，上机前BP161/86mmhg,脱水量设定4.5kg，历时4小时，至3小时时，患者突然呼之不应，大汗，呕吐。请问患者出现了哪种情况？这种情况给人工血管带来的危害是什么？如果人工血管闭塞紧急处理方法是？
答： 1.出现了低血压反应 2.危害是：血栓形成后人工血管闭塞 3.1）可用带气囊的导管取栓。2）在X线下将导管插入血栓部位灌注溶栓剂如尿激酶等
33 患者，男，48岁，因血管条件差行人工血管置入术，术后6周首次使用不顺利，出现穿刺后血肿，淤青不散，血管发硬，请问可能出现了什么问题？产生的原因？怎样预防？人工血管患者的穿刺及护理的注意事项
答： 1.患者的人工血管有可能出现了血栓 2.原因：反复穿刺不顺利而产生的血肿 3.预防：1）.规范护理操作，制定护理常规 2）.选择有经验的护理人员进行操作 3）.选择正确的穿刺点 4）.尽量保护血管，穿刺选用绳梯法，切记定点法 5）.不要盲目进针，要摸清血管走形再穿刺，以保证一针见血 4. 1.）一般选择术后6-8周穿刺人造血管为宜 2.）动静脉穿刺点距离吻合口大于3cm,两点间距大于5cm，不宜在血管转弯，弧形处穿刺 3.）动脉穿刺针可为顺或逆血流方向 4.）穿刺前摸清血管的走形、深浅，穿刺不需用止血带 5.）严格执行无菌操作原则 6.）针尖斜面向上，以40°-45°角进针，刺入皮肤有顿感时触及人工血管，进入人工血管后可感有落空感，见回血后将穿刺针与皮肤的角度减到20°—30°，继续血管内推进至针身全部送入 5.注意事项： 1.）确保人工血管所在区域的清洁干燥，如穿刺点有红肿分泌物，请立即就医 2.）如果在拔出穿刺针后，皮肤下有扩散性的淤血那通常表示出血未停止，请就医止血 3.）勿在患侧穿过紧的衣服，不要戴手表首饰等 4.）患侧勿量血压及输液 5.）透析穿刺前应清洗手臂 6.）透析完24小时内避免碰水
第4节 高位动静脉内瘘
【单选】
1 高位动静脉内瘘的成熟时间一般需要（ A ）
A 2个月
B 1个月
C 3个月
D 半个月
2 高位动静脉内瘘并发心力衰竭的原因是（ B ）
A 与手术创伤有关
B 由于血流动力学改变所造成的
C 由于血管长度不够，往往采用定点穿刺
D 压迫止血时间较前臂动静脉内瘘的时间长
3 下列哪种血管吻合方式不属于高位动静脉内瘘（ C ）
A 肱动脉—上臂头静脉
B 肱动脉—贵要静脉
C 尺动脉—贵要静脉
D 肱动脉—肘正中静脉
4 手术时预防高位动静脉内瘘发生心力衰竭应注意吻合口内径小于（ C ）
A 5 mm
B 6mm
C 7mm
D 8mm
5 高位动静脉内瘘发生窃血综合征的常见原因（ A ）
A由于内瘘吻合口大小及上臂血管内径较粗导致
B内瘘使用过早
C患者自身原因
D 内瘘术后包扎过紧，内瘘受压
6 窃血综合症发生率较高的内瘘是（A ）
A上臂自体内瘘
B腕部自体内瘘
C腕部以上自体内瘘
D 大腿移植内瘘
7 内瘘术前血管体格检查，双上肢血压相差超过多少时提示存在动脉狭窄（ E ）
A 5mmHg
B 10mmHg
C15mmHg
D20mmHg
E25mmHg
8 老年血液透析患者动静脉内瘘部位优选（ A ）
A 肘部内瘘
B 腕部内瘘
C 踝部内瘘
D 大腿部内瘘
9 哪类人群不适宜首选高位动静脉内瘘手术（ D ）
A 瘦长
B 匀称
C 矮瘦
D 肥胖
10 高位动静脉内瘘常见并发症（ E ）
A 血栓形成
B 窃血综合征
C 动脉瘤
D 心力衰竭
E 以上均是
11 高位动静脉内瘘穿刺时动脉穿刺点选择应在吻合口（ B ）
A 2cm以上
B 3cm以上
C 5cm以上
D 8cm以上
12 高位动静脉内瘘穿刺时静脉穿刺点应优先选择（ B ）
A 对侧肢体
B 动静脉穿刺于同一条血管
C 颈部静脉
D 下肢静脉
13 高位动静脉内瘘易形成假性动脉瘤穿刺时宜采用（ B ）
A 区域法
B 绳梯法
C 定点穿刺
D 扣眼式
14 高位动静脉内瘘早期血肿与（A ）
A 手术创伤有关
B 穿刺技术有关
C 压迫止血有关
D 患者自身因素有关
15 动静脉内瘘患者为预防血栓形成可以服用（ B ）
A 博苏
B 阿司匹林
C 阿莫西林
D 速力菲
16 高位动静脉内瘘服用抗凝药物的患者早期应监测（ D ）
A 血红蛋白
B 血小板
C 白蛋白
D 凝血酶原时间
17 高位动静脉内瘘患者发生窃血综合征时应（ C ）
A 通过手术结扎吻合静脉的远侧枝
B 对吻合口行手术扩张
C 不再教育患者作血管扩张运动，并通过手术将扩张的吻合口缩小
D 重新制作内瘘
18 高位动静脉内瘘对心脏形态及功能最主要的影响因素是（ B ）
A 泵控血流量
B 自然血流量
C 内瘘血管口径
D 吻合口口径
19 距内瘘吻合口多少范围内的分支静脉应予结扎，以免术后血液分流影响内瘘的功能（ D ）
A 2～4cm
B 3～5cm
C 4～6cm
D 5～7cm
20 监测内瘘血管通路功能的首选方法是（ A ）
A 内瘘自然血流量的测定
B 动脉压
C 静脉压
D 再循环率
【多选】
21 动静脉内瘘制作的原则有( ABCDE )
A.由肢体远端到近端
B.由非惯用侧肢体到惯用侧
C.先上肢后下肢
D.先自身血管后移植血管
E.先前臂移植血管后上臂自身血管
22 动静脉内瘘术前需要进行哪些检查( ABC )
A.血管物理检查
B.化验检查
C.B超检查
D.询问病史
E.心理评估
23 动静脉内瘘吻合术后的注意事项有( ABCDE )
A.观察伤口局部情况，有无渗血、肿胀
B.适当抬高术侧肢体
C.避免术侧肢体受压
D.触诊内瘘震颤，听诊内瘘杂音
E.进行手指活动
24 自体动静脉内瘘成熟的个必要条件是( ABC )
A.内瘘静脉直径≥mm
B.内瘘自然血流量≥00ml/min
C.内瘘距皮深度≤mm
D.有明显震颤或搏动
E.血管清晰可见
25 血液透析结束后止血困难的原因有( ABCDE )
A.内瘘压力高
B.抗凝剂用量多
C.皮下脂肪薄
D.穿刺点局部出现破损
E.凝血机制异常
26 上臂动静脉内瘘较前臂动静脉内瘘发生率高的并发症有(ABCDE )
A.皮下血肿
B.窃血综合症
C.血管瘤
D.心力衰竭
E.肿胀手综合症
27 下列属于高位动静脉内瘘( ABD)
A.肱动脉—上臂头静脉
B.肱动脉—贵要静脉
C.尺动脉—贵要静脉
D.肱动脉—肘正中静脉
E.桡动脉—头静脉
28 动静脉内瘘穿刺时常见的并发症有(ABCDE )
A.出血
B.皮下血肿
C.假性动脉瘤
D.损伤动脉
E.感染
29 血管通路功能不良的临床表现有(ABCDE )
A.体外循环经常性凝血（每月发作一次以上）
B.穿刺困难
C.止血困难
D.手臂持续肿胀
E.透析不充分
30 动静脉内瘘增生性狭窄的处理包括( ABCD)
A.定期复查
B.内瘘重建
C.血管旁路移植
D.介入手术
E.重新制作内瘘
【简答】
31 一、患者，女性，30岁，因“发现动静脉造瘘血流减少2天”入院。患者于九年前无明显诱因下出现双下肢水肿，曾在外院查尿常规示尿蛋白2+，未予以重视。半年后又因小腿抽筋自服钙片无效再次就诊，复查血生化示肌酐高达754.1umol／l，诊断为CKD5期，入院行自体动静脉内瘘术。因血管条件差，最终行肱动脉—头静脉端侧吻合后获得成功，规律透析至今。透析方案：每周3次，每次4小时；肝素抗凝，首剂20mg，追加5—6mg／h；血流量250ml／min。2天前患者自感内瘘动脉段处疼痛，予以按摩热敷后症状未缓解，来院行治疗时动脉针尖血液引出缓慢。体格检查：T36.5°C,P78次／分，R12次／分，BP160／92mmHg，Hb123g／l,WBC3.92×109／l,尿素氮18.4mmol／l,肌酐805umol／l ；双上肢不肿，右侧肱动脉搏动可及，肘部造瘘处隆起存在，震颤、杂音弱，局部无明显红肿热痛，静脉流出道瘤样扩张，四肢活动正常，肢端温暖。右上臂动静脉瘘造影术显示：右上臂动静脉瘘吻合口远端头静脉、贵要静脉均严重瘤样扩张。入院后完善各项相关检查，排除禁忌择期手术。
问：⑴该患者上臂动静脉内瘘发生了哪种类型的并发症？⑵发生该并发症的原因是什么？⑶血管通路恢复开放是选择药物还是外科手术必须考虑哪几点？
答：⑴上臂动静脉造瘘狭窄，附壁血栓形成。 ⑵原因：①过早使用内瘘；②手术技术问题；③血管本生病变，如静脉炎、肥胖女性等；④全身性因素，如高凝状态、低血压或休克等；⑤内瘘受压；⑥定点穿刺、静脉壁内膜受损等；⑦其他：由于高位动静脉内瘘血管长度不够，血管不可向上或向下扩张，造成穿刺和扩张的局限性，更加容易形成血栓。⑶恢复通路：①溶栓治疗必须在血栓形成后48h内进行，否则血栓难以再通；②除凝块后行瘘管造影检测是否有剩余性狭窄，评估通路再通的可能性；③剩余性狭窄可通过气囊血管成形术或手术纠正。
32 患者，男，79岁，慢性肾功能不全，CKD5期，2型糖尿病。2013年5月开始透析，始用右颈内静脉长期置管，后因血流量差，于2014年2月行左前臂内瘘，术后成熟不良于2014年5月行右前臂内瘘，2015年12月内瘘血栓形成，于2016年1月行左上臂内瘘，2016年3月始用。2016年6月28日穿刺前发现穿刺点出现红肿，范围约2cm×2cm,针眼处有渗血，当日查血常规示RBC3.63×1012/L,WBC3.73×109/L,中性粒细胞2.95×109/L，BUN21.6mmol/L，Scr702umol/L。请问患者内瘘出现了什么并发症?发生原因是什么?如何处理?
答: 1.患者内瘘出现感染 2.原因有 1)高龄，自我照护能力低 2)免疫功能低下 3)糖尿病，营养不良 4)穿刺时无菌操作不严 3.处理 1)穿刺点局部用0.5%安尔碘消毒，再外涂抗生素乳膏 2)遵医嘱全身使用抗生素 3)健康宣教，指导患者穿刺针眼的自我护理 4)改善患者全身营养状况 5)先改用临时置管或足背动脉穿刺，待感染控制再避开感染部位内瘘穿刺
33 患者，女性，36岁，慢性肾功能不全，CKD5期维持性血液透析6年，现血管通路为右侧肱动脉-头静脉内瘘，已使用5年，右上臂头静脉、贵要静脉均严重瘤样扩张。内瘘搏动强，震颤稍弱，彩色多普勒超声示瘘体部位血管直径2.6cm，请问患者内瘘出现了什么并发症?发生原因是什么?如何处理?
答: 1.患者内瘘形成了动脉瘤 2. 原因有 1)上臂内瘘流量高，压力大 2)内瘘未成熟时过早使用，血管损伤 3)长期定点穿刺或小范围内区域穿刺，血管壁损伤，弹性差 4) 吻合口过大致流量高，压力大 5）内瘘流出道狭窄或梗阻 3.处理1) 直径＜3cm采用保守治疗，弹性绷带保护，禁止在动脉瘤部位穿刺，避免局部皮肤感染，避免碰撞损伤动脉瘤 2) 直径＞3cm需行手术治疗，如为流出道狭窄则扩张狭窄静脉，对于吻合口部位的动脉瘤，采用结扎内瘘、切除动脉瘤，并行吻合口近心端动脉、静脉重新吻合；对于穿刺部位的动脉瘤，如果邻近有合适的自体表浅静脉如贵要静脉，可采取切除动脉瘤，并行贵要静脉转位内瘘修补手术；无合适静脉者多于对侧采用内瘘重建
34 患者，女，48岁，慢性肾炎，CKD5期，行血液透析治疗十年，近日左前臂内瘘血栓形成，今日行左上臂高位内瘘术，请问术后护理有哪些？
答：1.内瘘术后将术侧肢体抬高30°左右，促进静脉回流。 2.术后24小时密切观察内瘘通畅与否及全身情况 3.定期更换敷料，敷料包扎不宜过紧 4.禁止在内瘘侧手臂进行测血压、输液、抽血等操作 5.指导患者内瘘的自我护理：保持内瘘肢体的清洁；防止内瘘肢体受压；判断内瘘是否通畅6.内瘘术后锻炼：术后24小时可做手指运动，3天后进行握拳运动，术后1-2周伤口愈合良好进行内瘘强化锻炼
35 患者，女，75岁，慢性肾炎，CKD5期，2型糖尿病，患者于2013年3月行右侧颈内静脉长期置管，开始透析治疗，后因血流量差行左前臂内瘘两次，均成熟不良，后于2015年6月行左上臂肱动脉-头静脉内瘘，术后两月行内瘘穿刺，血流量达到治疗要求，术后患者左侧肢体进行性水肿，左手背肿胀，皮肤色泽暗红。请问患者出现了那种内瘘并发症？发生机理是什么？如何处理？
答：患者出现了肿胀手综合征 发生机理是1.回流静脉被阻断或近心端静脉狭窄、闭塞； 2.内瘘血流量大引起远端静脉压增高，静脉回流受阻 处理：1.早期可以通过握拳运动增加回流，减轻水肿 2.长期肿胀必须手术干预：如因侧侧吻合引起则将内瘘远心端静脉结扎，并将吻合口附近静脉分支结扎；如静脉近心端狭窄可采用扩张法解除狭窄 3.以上方法无效则需结扎内瘘，重新制作。
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