中药的量效关系是确定临床用药剂量的依据,是确保用药有效性和安全性的基础。大黄的临床主治病症较广,国医大师张志远在临床中重视大黄的量效关系,将大黄分为小、中、大剂量进行应用以发挥不同作用,临证时还结合大黄的应用剂量进行药物配伍,用于治疗多种病症。
大黄功效阐述
大黄味苦性寒、味厚,是其药效发挥的基础,主要体现在两方面。
寒沉藏,可泻热存阴。“寒沉藏”理论源自中医学象思维,是金元医家张元素根据冬时之象并结合《黄帝内经》中药物的气味厚薄、升降浮沉所提出。大黄味苦性寒,气味俱厚,法象冬时寒之沉藏,故属于寒沉藏类药物,其以苦寒为基础,性沉为主体,蛰藏为结果,具有通降之性。大黄泻热、降下功效是其苦寒沉降性味的体现,可急下以存阴,通过泻热祛邪以存阴液。津液属阴,故大黄通过急下存阴而达存津液之目的。另有研究认为大黄欲使津液得存,必先祛邪气,其存津液是通过泻热降下、救阴津于火热之中得以实现。如阳明里热炽盛,津液灼伤,日久更耗伤阴液,用大黄釜底抽薪,使热随便泄,急下燥热,从而截断热邪的煎灼途径,以达存津液的目的。
味臭香,性走不守。历代医家多以大黄味浓厚走窜之性为用,而其走窜之力常因后下、酒浸、酒炒等炮制煎煮方式不同而有异,如《本草备要》言其“若酒浸,亦能引至至高之分”,《得配本草》载其“欲速行、下行,生用;欲缓行,煎熟用”。
大黄量效关系的具体运用
大黄走窜之力和功效发挥可受到用药剂量的影响,在《伤寒杂病论》的诸方中剂量不一而功效各异。临床中将大黄生用的用量分为小、中、大不同剂量段,其中小剂量1~3 g,中剂量6~18 g,大剂量30~60 g,依病情所需可治疗各种病症。
小剂量以健胃、降气、通经、行药力
《神农本草经》言大黄“荡涤肠胃”,《药性赋》载其“走而不守,夺土郁而无壅滞”,“荡涤”“走”“夺”体现出大黄具有动的属性,且味厚气峻,动则可发挥健胃、降气、通经、行药力的作用,用于治疗饮食积滞、呃逆、大便不通、闭经等病症。现代研究亦表明,大黄所含的蒽醌类衍生物具有调节胃肠道的功能,可促进肠道蠕动以消化食物,且有显著抑制血小板聚集和血栓素A2形成的作用,有助于促进血液流通。基于此,临证用小承气汤治疗具有脘腹痞闷、腹中胀痛、大便不通等症状的脾胃病,如痞满、便秘等,方中大黄用量1~3 g,主要发挥通肠胃、降逆气的功效,量小通导大便而非泻下,以通为补,肠通则食消,达健胃之功,亦可用于治疗逆气上冲的呃逆、噫气等病症。此外,针对瘀血闭阻所致的月经后期、闭经、痹证等疾病,用小剂量大黄可入血分发挥通经散血之效。月经后期、闭经者,可与三棱、桃仁等活血通经药相伍,以促月经来潮。瘀血日久入络所致四肢及关节屈伸不利、肌肉隐痛者,可于桃仁、红花等行气活血药中加小剂量大黄以疏通经络,并助他药行其药力,增强活血通络之用。临证在消化不良、月经后期、闭经、关节炎、盆腔炎等治疗处方中加入小剂量大黄以健胃,疏通经络,通行上、中、下三焦,助推药力,即通中寓补,提升处方的“通、化”作用。
中剂量以清热解毒
大黄味苦性寒,有泻热之效。有研究发现,张仲景用大黄一两至二两,折合现代度量单位约为13.8~27.6 g,主要发挥清热泻火除湿之效。临床中将大黄寒沉泻热之效作为中剂量(6~18 g)的功效基础,常用其治疗热证,并配伍石膏、栀子、茵陈等药物以增强清热解毒之力。如阳明腑实证出现高热难退,予6~18 g大黄通腑泻热,配伍石膏透解肺热,上下分消,直折阳明之热;湿热型胆囊炎,予6~18 g大黄以泻热降下,常配伍茵陈、栀子、蒲公英、鸡骨草、郁金等,助湿热、浊毒排出,发挥解毒之效而减轻浊毒对胆腑的损伤;对于湿热瘀滞型盆腔炎急性发作出现少腹坠胀、疼痛、发热等症状,可用大黄牡丹汤加蒲公英、紫花地丁、黄芩、乳香、没药,其中大黄用6~18 g,意在清热降下、祛邪解毒。
大剂量以破血攻积
张仲景运用大剂量大黄破血攻积,如《伤寒论》中桃核承气汤中的大黄用至四两以清泻实热、活血祛瘀;大陷胸汤中的大黄用至六两以攻积泻热荡实。四两至六两折合现代度量单位约为55.2~82.8 g。张志远先生将30~60 g作为大黄的大剂量段,临证常用此剂量段发挥破血攻积、推陈致新之用,常用于治疗神志病。如治疗瘀热互结型狂证,大剂量大黄苦寒攻积降下的作用强,能引头面秽浊之邪从肠腑而出,又因其性走而不守,有行血破瘀之功,可推陈致新、通闭塞,胃肠无碍,则血脉通利,从而缓解神乱的表现。
不同剂量大黄的配伍特点
小剂量大黄配伍赭石、半夏
小剂量大黄与赭石、半夏均可降逆下气,组方为三降汤,治疗气逆上冲所致的噫气、呃逆等。大黄性寒沉,有降逆作用,其效可在大黄甘草汤中体现。赭石、半夏相伍则源自旋覆代赭汤。临床发现三药用量比例为大黄∶赭石∶半夏为1∶10∶5时降逆下气的效果最佳。大黄降逆之用超过丁香、柿蒂,用量1~3 g,取降逆下气之效;赭石重用,意在重坠下气、降逆平冲;半夏苦降以助降逆,辛散以开结和胃、散逆气,又无碍他药降下功效之弊。
中剂量大黄配伍石膏
大黄、石膏分别是大承气汤和白虎汤的核心药物,二者配伍在经方中较为少见。然泻可推陈,以助除热。将大黄、石膏配伍组成白虎合大承气汤,采用清热攻下、通腑泻实之法,可治疗高热不退、燥屎内结之症。临证以石膏为君药,用量为45~60 g,根据经验在保证疗效并兼顾安全用药的前提下最多可用90~100 g,同时遵从张锡纯《医学衷中参西录》中“其性凉而能散,有透表解肌之力”的观点,使其发挥清热透解之效;大黄予中剂量6~18 g,性味苦寒,可直达下焦,能通闭塞、荡积聚、泻积热,导热顺势而出,达泻热降下、清热通腑之效。二药相伍,透解与通腑泻实并存,急下以存阴,使肠道通、燥屎下、高热退、津液存。临证时还需注意煎煮方法与时间,石膏应先煎半小时,以促其后续与他药同煎发挥作用;大黄后下,水煎5~10 min,泻热功效更佳,有助于缩短高热持续时间,若煎煮时间过长,功效可由泻热转为活血化瘀。
小、中剂量大黄配伍栀子、茵陈
大黄与栀子、茵陈配伍可见于张仲景《伤寒论》中的茵陈蒿汤,具有清热退黄之功,治疗湿热黄疸。湿热互结是黄疸发生的重要因素,若湿热内蕴,汗不得泄而留存体内,氤氲难消,郁阻于内,郁久加重湿热,致肝胆疏泄失常,胆汁外溢,则发为黄疸。大黄可通滞开结,条畅脾胃气机,助脾胃升降有度,则湿热得以消散,同时通利肠道,引浊毒下行;茵陈为利湿退黄要药;栀子有“通小便,解五种黄病”之效。三药合用,恰合黄疸的湿热病机,共奏清热利湿退黄、通导肠胃之功。现代药理研究亦显示,三药合用能降低胆红素水平,促进炎症消退。临证时应根据黄疸的症状表现调整大黄的用量。若湿热较重,茵陈为君药,用10~30 g以利湿退黄,栀子用10~20 g以清利三焦湿热,大黄用3 g以防止泻下过重而损伤脾阳加重病情;若大便秘结数日,大黄用量可增至10 g;若黄疸伴有结石,考虑到结石湿热内蕴、气机壅塞的病机特点,大黄用量可为10~18 g,并配伍柴胡、枳壳、金钱草、海金沙等利胆消石,促使结石溶化排出,结石排出后大黄改至3 g继以调服。
不同剂量大黄配伍桃仁
大黄、桃仁作为桃核承气汤中的主要药物,能荡涤里热、破血通络。有研究表明,大黄、桃仁配伍具有泻热逐瘀之效。两药配伍临床运用范围较广,以药物3 g作为配比基线,大黄∶桃仁为1∶3,即大黄3 g、桃仁9 g,以活血通经为主,其中小剂量大黄可发挥通经催经作用,用于瘀血闭阻型闭经;大黄∶桃仁为3∶3,即大黄9 g、桃仁9 g,以逐瘀为主,用于急性盆腔炎瘀大于热证;大黄∶桃仁为2∶3,即大黄6 g、桃仁9 g,则清热泻火与逐瘀并行,用于急性盆腔炎瘀热不明显者;大黄∶桃仁为10∶6,即大黄30 g、桃仁18 g,以泻火、破血、攻积并举,可治疗狂证。
小 结
张志远先生临证时谨守大黄寒沉藏、泻热存阴和味臭香、性走不守的功效基础,重视量效关系,强调大黄部分用量超过《中华人民共和国药典》规定剂量,应准确辨病辨证,合理运用;同时要善于运用不同剂量大黄治疗脾胃病及神志病等,并灵活配伍,可扩展大黄临床应用范围,并可进一步为其现代实验研究提供新思路。
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