不寐，又称“失眠”，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不眠，影响正常生活与工作。笔者近期跟随南京中医药大学杨进教授学习，现分享一例其用黄连温胆汤化裁治疗不寐的医案。
黄某，男，44岁，形体壮实，2022年6月12日初诊。患者1月来夜寐欠安，半夜易惊醒，醒后难以复睡，次日感到疲劳、困倦。10天前开始服用安眠药，也只能睡4小时左右。胃纳尚可，二便正常，舌淡，苔薄、微腻，脉细滑。
诊断：不寐（痰热扰心，胆气不宁）。
治法：清热化痰，镇静宁心。
处方：姜半夏10g，炒竹茹10g，炒枳实10g，陈皮6g，茯神10g，合欢花10g，川连6g，肉桂2g（后下），炒酸枣仁20g，珍珠母30g（先煎），炙远志9g，广木香4g，生甘草3g。14剂，每日1剂，水煎服。
2022年7月25日电话回访，患者诉服药后，夜寐已转安，晚上能睡6~7小时，偶然会惊醒，但也可再入睡，故未再复诊。
按不寐的病机不离阴阳失调，阳不入阴。病位主要在心，与肝、脾、肾密切相关。患者病程不长，形体壮实，并不能用久病、虚证来概括；从病因上分析，情志、饮食、劳逸亦不能生搬套用，临床症状并不典型，辨证分析要因时、因人、因病进行考量。
杨进认为，患者发病在农历五月间，《格致余论》曰：“天地以五行更迭衰旺而成四时，人之五脏六腑亦应之而衰旺，四月属巳，五月属午……为火旺金衰。”故从天时对人体的影响来看，此时以热证居多。患者舌淡，苔薄微腻，脉细滑，兼有痰湿内蕴之象，故有痰热为患。其次，患者半夜易惊醒，从“惊”字入手，《神农本草经疏》曰：“胆虚二证：易惊，属胆气虚；病后不得眠，属胆虚。”惊则伤胆，肝胆相照，相互累及，所以醒来多在半夜“子丑”时刻。综上所述，辨证为痰热扰心、胆气不宁，选用黄连温胆汤加味。
黄连温胆汤，系《三因极一病证方论》中的温胆汤去大枣加黄连而成，具有清热化痰、疏畅气机的功效，与患者的病机颇为吻合。本案中用半夏、陈皮燥湿化痰；枳实行气消痞；黄连、竹茹清心泻火；远志化痰宁心；合欢花解郁安神；酸枣仁，善治胆虚不眠；茯苓改为茯神，因后者宁心安神作用更甚；黄连与肉桂相伍，交济心肾；惊则气逆，珍珠母重镇压惊；善治痰者，亦当理气，木香理三焦之气。陈士铎在《本草新编》云：“此物（指广木香）虽所必需，亦止可少用之为佐使，使气行即止……大约用广木香由一分、二分，至一钱而止……”故而仅用4g即可。
杨进还提到，《临证指南医案·卷六》中有医案记载：“上昼气逆填脘，子夜寤不肯寐。乃阳气不降，议用温胆汤。”也佐证了本案可以用温胆汤加减进行治疗。（吴力强 王静 江苏省太仓市中医医院）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
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