【临床指南】英国肝硬化静脉曲张出血防治指南（2015版）

英国胃肠病学会研究小组

第一部分：指南相关概念

一、静脉曲张出血有关的专业术语定义

1.静脉曲张出血
    行内镜检查时发现食管或胃静脉曲张导致的出血或发现大的食管静脉曲张团且胃部存在积血而无其他可识别的出血原因。
2. 急性出血的时间窗
    急性出血指首次就诊起 120 h（5 天）内的出血之后的出血称为再出血

3.静脉曲张再出血
    具有临床意义的门脉高压源性、 初次出血 5 天之后的再出血指下列情形下的再发黑便或呕血：
（1）需要再次入院；
（2）需要输血；
（3）血红蛋白下降 30 g/L；
（4）6 周内死亡。

4.未能控制住的活动性出血
    死亡或出现如下原因需要改变治疗方案：
    （1）药物或内镜治疗后，呕吐鲜红色血液或鼻胃管内引流出鲜血量 ≥ 100 ml，持续时间 ≥ 2 h；

    （2）发生低血容量性休克；
    （3）未输血前提下，24 h 内血红蛋白降低 30 g/L（红细胞压积下降 9%），时间窗需要进一步肯定。

二、 胃-食管静脉曲张的诊断

1.内镜
· 目前广泛认为内镜是诊断胃-食管静脉曲张的金标准
· 主要不足：对小或 I 级食管静脉曲张的诊断
2.胶囊内镜
3.瞬时弹性图
· 应用超声原理，测量低频波的传播速度
· 评估与肝脏纤维化程度相关的组织弹性。
4.放射及血清学指标

三、 预测静脉曲张出血有关的危险因素

目前认为与预测静脉曲张出血有关的最重要的因素包括：
1. 门脉压力
· 一般情况下，门脉压力反映了曲张静脉内部的压力
· 肝静脉压力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG）是目前临床评价门静脉
压力的最常使用方法
· HVPG＞10 mmHg 会导致食管静脉曲张的发生
· 普遍认为 HVPG＞12 mmHg 可导致静脉曲张出血
· 门脉高压的严重程度和静脉曲张的出血危险之间无线性关系
2. 曲张静脉血管壁及张力

目前认为与预测静脉曲张出血有关的最重要的因素包括：
3. 曲张静脉的体积大小
· 研究表明，随着静脉曲张体积变大，出血的风险增加。
· 曲张静脉的体积最好在内镜下进行评估。

4. 肝脏疾病的严重程度及出血指数
· 第一次静脉曲张出血风险的三因素，Child 分级、 曲张静脉体积及红色征。
· HVPG 及曲张静脉内压力均是第一次静脉出血的独立预测因素。

第二部分：曲张静脉出血的处理概论

一、曲张静脉出血的一级预防：旨在预防曲张静脉的进展和破裂出血，提高门静脉高压症的生存率。
二、 活动性静脉曲张出血的治疗
三、 静脉曲张出血的二级预防

一、 曲张静脉出血的一级预防

二、活动性静脉曲张出血的治疗

(1)综合治疗
(2)内镜治疗
(3)介入治疗-TIPS
(4)手术治疗

二、活动性静脉曲张出血的治疗----综合治疗

A．补充血容量、吸氧、输液支持治疗
B ．抗生素
C．降低门静脉压力的药物：首选生长抑素和加压素，如果不能使用，则考虑奥曲肽。

①生长抑素及其类似物：十四肽(环状14氨基酸肽，思他宁)和八肽(奥曲肽，善宁)。
十四肽生长抑素（思他宁）使用方法为：首剂量250μg静脉推注后，持续进行250μg/h静脉滴注，严重者可500μg/h静脉滴注；八肽生长抑素则首次静脉推注50μg，继以50μg/h持续输注；连续使用5天甚至更长。

②血管加压素

内镜下治疗
· 内镜检查应该在入院 24 小时内进行，如果出血量大，检查时间甚至更早
· 许多指南和综述建议内镜检查应该在 12 小时之内进行
· 最适宜的时机为在充足的复苏和药物治疗之后，
曲张静脉套扎(VBL)
硬化剂注射
硬化疗法已经被 VBL 所取代，不应该再作为急性静脉曲张出血的标准治疗方法。

二、活动性静脉曲张出血的治疗----介入治疗

经颈静脉肝内-体静脉支架分流术(TIPS)
    目前尚需更大规模的多中心随机对照研究进一步评估早期 TIPSS 的疗效。为预防再出血，区别挽救性 TIPSS 及早期 TIPSS 十分重要。

二、活动性静脉曲张出血的治疗----手术治疗

    肝移植可能只适合于等待肝移植过程中发生出血的患者尚无研究比较 VBL 或 TIPSS 与急诊肝移植的疗效，因肝源紧张等因素，罕有患者选择，尚无关于肝移植治疗不能控制/活动性出血的临床试验。

三、静脉曲张出血的二级预防----药物

1. β受体阻滞剂
    一项比较普萘洛尔或纳多洛尔及不积极治疗的区别的 meta 分析，发现前者可明显降低再出血率，但是不能明显降低死亡率。
2. 硝酸酯类
    ISMN 联合 NSBB 比单用 NSBB 能够降低再出血率，但无生存受益。
3. 辛伐他汀
    一项多中心 RCTs 的摘要表明，与安慰剂、 VBL 和 NSBB 相比，辛伐他汀联合 VBL、 NSBB 在预防静脉曲张出血时，有生存获益，但仅限于 Child A 和 B 级患者，对再出血率的影响无差异
4. 质子泵抑制剂--泮托拉唑

三、静脉曲张出血的二级预防----内镜

内镜治疗
· 与硬化疗法相比，VBL 更适合作为内镜下预防静脉曲张再出血的治疗方法，它可以使再出血率、死亡率降低，并发症亦较少。
· 治疗时机选择在食管、胃底曲张静脉破裂出血控制后1周内实施。
· VBL 治疗时间间隔尚存在争议。

三、静脉曲张出血的二级预防----TIPS

· 对于内镜及药物预防曲张静脉再出血失败的患者，推荐 TIPSS 应用聚四氟乙烯（PTFT）覆膜支架。
· 关于首次静脉曲张出血后行早期TIPSS 的证据，在该指南的控制急性静脉曲张出血部分已经进行了讨论。

第三部分：曲张静脉出血治疗的指南推荐

一级预防推荐
一级预防的最好方法是什么？

· 1. 推荐非选择性β受体阻滞剂（NSBB）或静脉曲张套扎术（VBL），同时推荐普萘洛尔作为一线治疗方法，如果存在 NSBB 的禁忌症则推荐 VBL。选择NSBB 或 VBL 应参考患者的意愿（1a，A 级）。

· 2. 如果出现了 NSBB 禁忌症或不能耐受 NSBB，推荐 VBL（1a，A 级）。

哪些患者需要随访？
· 推荐所有的肝硬化患者在首次确诊时，即行内镜检查（a, A 级）。
· 对于服用 NSBB 的患者，无复查内镜的指证。

哪些患者需要进行一级预防？
· 如果确诊肝硬化时发现静脉曲张为 I 级且存在红色征或静脉曲张为2-3 级，不管肝脏疾病的严重程度均需进行一级预防（1a，A 级）。

肝硬化患者需要多久进行一次内镜检查？
· 1. 如果在第一次内镜检查时未发现静脉曲张，建议每 2-3 年复查内镜（2a, B 级）。

· 2. 如果诊断肝硬化时发现存在 I 级静脉曲张，建议患者每年复查内镜（2a，B 级）。
· 3. 如果有足够的证据表明疾病进展，临床医生可根据实际情况修改复查内镜的时间间隔。肝硬化失代偿期亦应进行内镜检查（2a，B 级）。

活动性出血的治疗推荐

关于行上消化道内镜检查时机的提议
· 1. 对于血流动力学不稳定的消化道大出血患者，在进行液体复苏之后应立即行内镜检查（5，A 级）。
· 2. 其他上消化道出血患者在入院 24 小时内行内镜检查（2b，A 级）。

控制出血
· 1. 建议对于所有疑诊或确诊静脉曲张出血的患者，均应用抗生素（1a，A 级）。
· 2. 建议患者一旦诊断为可疑静脉曲张出血，均应开始应用血管收缩药物如特利加压素或生长抑素，直至患者出血停止或应用时间长达 5 天。 如果医疗机构无特利加压素或生长抑素，则可选择奥曲肽（1a，A 级）。

· 3. 内镜下静脉曲张套扎术为首选的内镜治疗方法（1a，A 级）。
· 4. 在应用上述方法止血后，如果当地医疗条件许可，对于 Child’s B、活动性消化道出血的肝硬化患者或 Child’s C、 Child’s 得分＜14 的患者可考虑行早期 TIPSS 治疗（出血 72 小时内）（1b，B 级）。

不能控制活动性出血时
· 1. 如果出血难以控制，应该插入 Sengstaken–Blakemore 管直至实施内镜治疗、 TIPSS 或手术（1b，B 级）。

· 2. 此时应该寻求专家帮助并转院至专科治疗中心。不能进行 TIPSS治疗的医疗机构应该了解可 24 小时实施急诊 TIPSS 的医疗机构，并安排患者安全转院（2a，B 级）。

二级预防推荐

VBL 能否与 NSBB 联合应用？
· 1. 推荐 NSBB（普萘洛尔或纳多洛尔）与 VBL 联合应用作为二级预防（1a，A 级）。
· 2. 综合考虑患者意愿及临床实际情况，建议单用 NSBB 或 VBL 作为替代治疗方案（1a，B 级）。

· 3. 如单独应用 NSBB，仅临床需要时进行内镜检查（1a，A 级）。
· 4. 如果患者存在应用 NSBB 的禁忌症或不耐受 NSBB，建议单独应用 VBL 消除静脉曲张。

VBL 的最佳方案是什么？
· 1. 建议每间隔 2-4 周对曲张静脉进行套扎治疗，直至曲张静脉被消除（1b，B 级）。
· 2. 应用 VBL 消除曲张静脉后，患者 3 月后应该复查内镜，然后每 6 个月复查一次，一旦发现复发静脉曲张均应再次行 VBL 治疗，直至曲张静脉消失（1b，B 级）。
· 3. 不推荐使用质子泵抑制剂，除非存在溃疡性病变（1b，B级）。

何时行 TIPSS？
· 1. 建议患者联合应用 NSBB 和 VBL 或因禁忌症单用 NSBB 或 VBL 后，再次出现消化道出血时可选择 TIPSS，且建议选择 PTFE（聚四氟乙烯）覆膜支架（1a，A 级）。
· 2. 如果 Child’s A 和 Child’s B 患者不适宜应用 TIPSS，建议条件许可时行外科分流手术（1b，B 级）。

  小 结

xiaojie

· 内镜是诊断胃-食管静脉曲张的金标准
· HVPG＞10 mmHg 会导致食管静脉曲张的发生
· HVPG＞12 mmHg 可导致静脉曲张出血

· 推荐所有的肝硬化患者在首次确诊时，即行内镜检查（a, A 级）。
· 对于服用 NSBB 的患者，无复查内镜的指证。
· 建议对于所有疑诊或确诊静脉曲张出血的患者，均应用抗生素（1a，A 级）。

· 建议患者一旦诊断为可疑静脉曲张出血，均应开始应用血管收缩药物如特利加压素或生长抑素，直至患者出血停止或应用时间长达 5 天。 如果医疗机构无特利加压素或生长抑素，则可选择奥曲肽（1a，A 级）。

· 荐 NSBB（普萘洛尔或纳多洛尔）与 VBL 联合应用作为二级预防（1a，A 级）
· 建议每间隔 2-4 周对曲张静脉进行套扎治疗，直至曲张静脉被消除（1b，B级）。

· 2. 应用 VBL 消除曲张静脉后，患者 3 月后应该复查内镜，然后每 6 个月复查一次，一旦发现复发静脉曲张均应再次行 VBL 治疗，直至曲张静脉消失（1b，B 级）。