大柴胡汤治疗胃绞痛

明医公开课第02期

打造中医个人品牌的助推器

作者：叶明军

编辑／邓爽 校对／周俊

导读：叶明军老师出自国家级名老中医陈潮祖教授门下，出生中医世家，先后跟随六位蜀中名医，既博采众家之说，又专于一家之学。本文系叶老师实诊经验精心撰写而来，供大家一起学习讨论。

患者马先生，57岁。胃脘绞痛6日，定时下午发病，呈剧烈绞痛，每次数分钟至半小时不等。医院检查，病因不明，建议住院观察，患者不愿，遂来我处就诊。

初诊（2014.9.14）：

查：舌体淡胖有齿印，脉平，余无异常。详询得知，发病前曾进食牛奶鸡蛋。

处方：大柴胡汤加味

柴胡20 黄芩10 法半夏30

枳实15 白芍30 酒大黄10

降香10 竹茹10 生栀子12

三付，一日一剂。

治疗思路：内伤饮食，胃失和降，气机阻滞，不通则痛。《伤寒论》“呕不止，心下急，郁郁微烦者，与大柴胡汤下之则愈”，所谓心下急者，正是指胃痛而言，疼痛剧烈，岂能不急？《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》篇：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”

二诊（2014.9.16）：

查：药后次日，胃痛未再发，余胃脘痞满，此为气机阻滞已通，但胃失和降尚未恢复。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。

处方：

法半夏30 黄芩10 黄连10 干姜20

大枣30 人参15 炙甘草15 旋复花15

苏梗15 藿梗15 生姜20

两付。

三诊（2014.9.19）：

查：药后胃脘胀满明显减轻，饮食欠佳，法当理气健脾，消食和胃。

处方：藿香正气散合砂半理中汤加味

藿香15苏梗15茯苓30 炒陈皮12法半夏20

白芷12炒白术20厚朴12砂仁12 人参15

干姜15枳壳15焦三仙各20炙甘草10

两付。愈！

叶老师感悟

此案前后三诊，分属重、中、轻三个不同阶段，故药随证变，处方各异，病情虽不复杂，但是每诊都是一击即中，更重要的是，前后三诊，分别使用了三位老师最擅长的方法：

1. 以大柴胡汤治疗胃绞痛，是恩师陈潮祖的绝招之一，虽然理论源于《伤寒论》，但若非有幸跟随恩师，恐怕很难识得此方之妙。恩师并非经方派，但是对经方的运用，可以说是极尽其妙，尤其是对小青龙汤、真武汤、大小柴胡汤、乌梅丸的运用，更是出神入化；恩师也不是温病派，但是对许多温病派名方如三仁汤、三香汤、甘露消毒丹等，却也颇有心得，陈老的学术风格就是“不拘一格，无派为派；博采众长，为我所用”。

2 . 二诊时，患者主要表现为胃脘痞满，处以半夏泻心汤加了最后四味药，此方是陈学忠老师最擅长的处方之一。这位陈老师，是一位经方派，本案患者，如找陈老师看病，可能就是半夏泻心汤原方，一味药都不加，陈老师的处方风格就是“药贵精简，力专效宏”。

3. 三诊时，患者症状较轻，属于调理脾胃的范畴，处方用药也就比较平和，这是宋兴老师最擅长的，但此案处方只是取了他的治疗思路，处方风格与宋师有所不同。从剂量上来讲，宋老师剂量一般比较轻；从药味多寡而言，宋老师用药一般比较少，常在12味药左右。这位宋老师属于脾胃派，他的用药风格，用一句话总结，那就是“轻可去实，四两拨千斤”，正如吴鞠通所言：“治内伤如相，坐镇从容，神机默运，无功可言，无德可见，而人登寿域”。