【名医专栏笔谈】谨守病机的“三境界”（上）

一、作者/刘观涛

二、转摘/liuguantao

三、编辑/黎崇裕

小编有话说：

病机辩证，中医顶级秘籍，练就此功力者，少数人而已，以至璞玉无人识，为何？——辩证知机，机者，机纽、机会也，念头一闪，转迅即逝，临床活用之法，灵光一动皆从此出！观涛老师此文大有裨益，以利后学。

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【名医专栏笔谈】谨守病机的“三境界”（上）
——从“孔伯华中医世家医术”谈治病大法
刘观涛
笔者深受孔伯华先生“伤寒温病融会贯通”、胡希恕先生“六经-八纲-方证”学术思想的影响，试图对“谨守病机”的境界进行阐释。
“北京四大名医”之孔伯华先生，既是公认的温病大家，亦是杰出的伤寒名师，堪称“伤寒温病融会贯通”的代表人物。孔伯华先生在《时斋医话》中，将伤寒温病进行融会：病有千端，治法万变，莫不统寓于“六经”之中。仲景所著《伤寒杂病论》不但是方法俱备之全书，而且法外有方，方外有法，统赅百病，是一切疾病辨证论治之总则。
叶天士之卫气营血辨证施治，乃说明温病之轻重浅深所表现之阶段有别，并非病邪之真入卫入气、入营入血也。吴鞠通之三焦分证，亦说明温病之轻重浅深，而并非病邪果真据于上焦、中焦、下焦之意。皆足以羽翼仲景者，此等处慎勿拘执。
笔者认为，孔伯华先生所云“六经”，已经包含、覆盖所有“病性病位”而无遗漏。《伤寒杂病论》一书所体现辨证论治理论，以及所收载方药，不仅将中医学历来之病因学说、脏腑学说、经络学说，以及四诊两纲六要之辨证方法，统统联系起来，并且总结出汗、吐、下、和、温、清、补、消八种治疗方法，使中医学辨证施治的理论得到较完整的体现，时至今日，仍具有现实意义和良好疗效。当然，亦有受时代和一方之隅的局限及世态、居民有变等古今之异，倘不知有变，原方照搬，而出现古方今病之不相能者，是咎在后人而无关仲景也。
《伤寒杂病论》之内容，主要为立六经提纲，分证候归类，亦即将病的证候分为太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六大类，便于辨证，决定治疗，如论中所指太阳病、阳明病之类，即此义耳。但仲景所称之病，实际乃证候之类群也，此皆《伤寒杂病论》之特点，为后世著作之所不能及者。
仲景之大法，据表、里、寒、热、虚、实以辨证论治者也。
对于北京“四大名医”之孔伯华的学术思想，有多种解读，有人看到孔伯华“临床大家”的气度，有人看到孔伯华“温病学家”的风采。而在我眼中，则看到了孔伯华先生“伤寒温病融会贯通”的特质。
有人会说，中医的辨证论治，能够辨病性（虚实、寒热、气血津液）、辨病位（表里、上下、脏腑经络），就可以了。大多数教材不都这样讲么？倘若如此，那么六经等治病大法，还有什么存在的意义呢？在很多人眼中的以善治温病而闻名的孔伯华先生，为什么居然如此推崇六经大法呢？这的确值得我们深思。为什么胡希恕先生在辨析“六经、八纲（含气血津液）”的基础下，又提出“方证是辨证最后的尖端”呢？
王国维在《人间词话》里，谈到治学要经过三个境界。我认为，中医辨证在“谨守病机”的旗帜下，也可细分为三个境界。
第一境界：昨夜西风雕碧树，独上高楼，望尽天涯路。 [宏观辨证：治病大法(六经辨证)]
第二境界：衣带渐宽纵不悔，为伊消得人憔悴。[常规辨证：病性病位]
第三境界：众里寻他千百度，蓦然回首，那人却在，灯火阑珊处。[微观辨证：方证药证]
在中医临床中，常规辨证论治（病性病位）众所周知，各类中医教材都给出详细介绍。几乎所有的中医同仁，都会为“辨病性（八纲辨证、气血津液辨证、六淫辨证等）、辨病位（脏腑经络辨证等）”而“衣带渐宽”。
对于病性和病位，简单而言，又可各自一分为三，病性分为虚实、寒热、气血津液；病位分为表里、上下、脏腑经络。而病性具体分为阳气盛（实热、气滞），阴津血盛（实寒、水湿、痰、饮、食积、血瘀）；阳气虚（阳虚、气虚），阴津血虚（阴津虚、血虚），恰如一年四季之十二个月。
而对于辨证论治的两极——宏观辨证和微观辨证，则或许会有部分同仁不予重视。有人会说，辨出了病性、病位，不就是算是完成辨证任务了吗？！
诚然，如果病性、病位清晰、典型，比如，单纯的血虚证、典型的气滞血瘀证，相应的方药自然“手到擒来”。然而，临床更多见的是虚实夹杂、寒热错杂、气血津液兼杂、表里同病、脏腑同病。此时，若要对病机有着更清晰、准确地把握，则要在“常规辨证”（病性病位）的基础上，给予宏观的整体洞察（独上高楼，望尽天涯路）；还要给予微观的一步到位（那人却在，灯火阑珊处）。
宏观辨证，是具有“治病大法”高度的辨证大法，当然前提是要能够兼容并包所有病性病位，但更重要的是，要能够“跳出”具体病机，能对错综复杂的常规病机进行宏观俯瞰。也就是说，要上升到治病大法的高度。
宏观辨证[六经辨证]的境界是：昨夜西风雕碧树，独上高楼，望尽天涯路。而微观辩证则是“病因、病机”的常见组合，直接以方证药证（乃至方证药证与方证药证的组合，如小柴胡汤加生石膏合吴茱萸汤）的形式让医者“一步到位”直接把握具体的病机。当然，目前教材中提及的常用方剂，并未完全覆盖所有的微观辩证，尚需我们补足补齐“基本微观辩证”的“漏网之处”。微观辨证（方证药证）的境界是：众里寻他千百度，蓦然回首，那人却在，灯火阑珊处。
其实，中医辩证三境界，并无高低上下之分，也无先后顺序之别，三者乃是一体，只不过从不同入口“谨守病机”而已。那么，到底如何用“宏观辨证（治病大法）”来统摄所有“病性病位”呢？我的考虑是，不管以什么来分，要解决几个不可回避的临床焦点：
一、 “宏观辨证”要把“八法”完美包容。
八法包括“汗吐下和温清消补”，表证——汗；实证——汗吐下消；虚证——补；虚实错杂——和；寒证——温；热证——清。问题的焦点是：《伤寒杂病论》中特别强调的“汗吐下”，如何确定其阴阳属性？若用寒热来定阴阳，则汗法、吐法、下法则各有阴阳。比如，大承气汤的“寒下”（实热+结）、大黄附子细辛汤的“温下”（实寒+结）则分别隶属阳明病（定义：热在里则为阳明）、太阴病（定义：寒在里则为太阴）。而若用虚实来定阴阳，则大承气汤的“寒下”（实热+结）和大黄附子细辛汤的“温下”（实寒+结）同属阳明病（定义：实在里则为阳明）。——我认为，若用寒热来定阴阳，八法中的“汗吐下”分别各有阴阳之分，而“温清”则单属阴、单属阳；若用虚实来定阴阳，八法中的“汗吐下”则单属阳，而“温清”分别各有阴阳之分。
二、“宏观辨证”要把“病性病位”全部包容。
病性病位辨证包括教材说的八纲（阴阳、表里、虚实、寒热）、气血津液、脏腑经络。
我见到很多伤寒名家对于三阴三阳的分类，以寒热来定阴阳，但如此一来，气血津液（气滞、血瘀、水湿痰饮食积；气虚、血虚、津虚）应当归到阴类，还是阳类呢？特别是气血津液若属不偏寒热的“平性”时，应当归属阴阳的哪类呢？如果不能够归入，说明理论体系仍然不是最完美的。——我认为，若用寒热来定阴阳，不便于把气血津液归入“三阴三阳”六经，气血津液往往以“六经兼证”出现。而用虚实来定阴阳，则很容易把“寒热、气血津液”归入阴阳六经，寒热气血津液直接以“六经本证”出现。
综合上述“气血津液”的归类方便，我认为：用虚实来定阴阳，较之以寒热来定阴阳，可能更方便临床的应用。
三、“宏观辨证”要突出“诊断”的准确便捷与“包容”的广度深度。
对于天下所有的临床医生来说，判断理论优劣的唯一标准，就是临床使用的便利。不管是张仲景还是张子和、不管李东垣还是吴鞠通，谁的理论能够包容和解决更多临床问题，谁的理论就更好！即便对于张仲景《伤寒论》本身，也是“一千个人的眼中，有一千个不同涵义的《伤寒论》”，谁所解读的伤寒论体系，能够包容和解决更多临床问题，谁解读的体系就更好！你解读的六经辨证只针对伤寒，那么，你对六经辨证的使用范围就限定于伤寒；你解读的六经辨证针对伤寒和杂病，那么，你对六经辨证的使用范围就限定于伤寒与杂病；你解读的六经辨证倘能针对伤寒、温病、杂病等各家学说，那么，你对六经辨证的使用范围就可定位于“尽赅百病”。当然，各家学说不能互相代替，各有所长。我并无用六经辨证取代其他辨证的意思，只是在此强调：各位名家对六经辨证的理解，的确有着广度和深度的不同。

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