傅元谋：桂枝加厚朴杏子汤的运用

明医公开课第221期

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作者：傅元谋

胡厚琴，谢宇杰协助整理

编辑/李邦源

导读：小编今天为大家带来的是川派伤寒大家傅元谋老师临床经验，此文中还有一些傅老师的脉法心得，赶紧学习！

讲稿：川派伤寒大家傅元谋带你走进桂枝汤

桂枝加厚朴杏子汤运用

一、用方心法

桂枝加厚朴杏子汤是桂枝汤的加味方。方中加入厚朴、杏仁，除了针对太阳中风兼见肺失宣降伴有咳喘者外，也可通过宣降肺气增其解表之力，用于伴见胸闷等阴邪蒙蔽胸阳的患者。同桂枝汤一样，本方可用于太阳伤寒但素体虚弱者，在成都因湿邪较甚，湿甚则阳微，故常用本方，尤宜于老人与小儿。用于小儿还有一个优点，就是本方味甘，小儿乐于接受。

本方治疗咳喘主要是通过宣肺而起作用，因此一般不宜过多加用以降气为主的止咳平喘药，以免改变全方的升降属性。本方无直接除湿作用，但通过宣降肺气的作用，通调水道，故对一般兼有轻微湿邪的病证，可以不加用除湿药；但对痰湿较重者宜加除湿祛痰药。本方使用时，若患者伴有大便秘结，可用郁李仁代替杏仁，通过大量实践证实有效，从而提示同科属同一药用部位的药物，常有类似作用。

二、验案举例

验案1

 

王某，男，55岁。2003年12月7月初诊。

 

望诊：中年男性，形体强壮，面色偏黑，两目有神。闻诊：言语响亮，未闻及咳声。问诊：右侧胁肋部剧痛、灼痛，甚则晕厥，必服止痛药，凌晨3—4点尤其明显，难以入眠，伴有瘙痒，胃中灼热，纳食不佳，时有咳嗽，咳白色泡沫痰，伴有微恶寒，时有汗出。切诊查局部：右胁肋处见成簇较饱满的红色疱疹，但表面未见分泌物。脉沉细弱，寸脉微浮。舌象：舌红苔白。证属太阳中风兼少阳胆火内郁。

治当表里同治。解表散寒，宣通阳气兼清热除湿。

处方：桂枝加厚朴杏子汤加减

 

桂枝10g，白芍10g，干姜10g

厚朴10g，杏仁10g，细辛10g

白芥子10g，车前草10g，茵陈10g

苇茎30g，柴胡8g，龙胆草5g

1周后复诊局部疱疹已见结痂，色已转暗，不甚发红，仍局部疼痛，以凌晨3点痛甚。痂已渐成，湿邪去半，热已渐退。凌晨3点，厥阴主事，遂改用乌梅丸加减。

 

处方：

乌梅15g，制附片10g，细辛10g

干姜10g，当归10g，郁金10g

党参20g，白芍20g，沙苑蒺藜20g

蒲公英30g，生麦芽30g

服药半月后，疼痛已止，局部已基本恢复正常。

按：带状疱疹属于中医“蛇缠腰”范畴，为中医外科疾病。而外科疾病的治疗除应脉证结合进行辨证论治外，病变位置及局部情况也属重要的辨证依据，不可忽视。此病位在胸胁，属肝经所过，故辨证之病位不离乎肝，初诊时局部皮肤发红，成簇状疱疹，故湿与热必然存在。结合四诊，脉沉细微，而患者体型壮实，声音洪亮，故此证非纯虚证，兼有阳气闭郁，不通则痛，而病发于凌晨3至4点，为少阳、厥阴经主事之时。然患者寸脉浮并有恶寒汗出，是有太阳中风之征，外感疾病应以散为先；且其脉沉细弱，虽局部病变明显，应兼清少阳之热，但不可太过。二诊时局部病变明显好转，少阳之邪热得清，而以疼痛为主，患者邪盛气衰，当以扶正为主，治疗重心转为调解厥阴，故改用乌梅丸治之。从此案可见：前后两次治疗方药虽然在改变，但通阳开闭一直未离，用药一直不为呆清、呆温、呆补，始终有“灵动”的体现，即宣通药物的运用。所以由此可知治疗疾病应重视气化的恢复，或温、或清、或补、或泄，其中心目的不外是为了达到“通”的功效，恢复气机的正常运行，而脉象的沉细微，不一定就是纯虚证所致。无论是以泻为主，还是以补为主，都应考虑气机的升降出入和气化功能的恢复，阳气得通，阴阳方可平衡。

验案2

 

柳某，男，26岁。2005年3月27日初诊

 

患者时有胸闷气紧发作。现胸闷气紧咳嗽10余天。咽痒痰少，舌正红，苔薄白，脉数沉弱。证属本虚标实。脾肾阳虚，阴盛阳郁。

 

治当标本同治，以标为主。宣肺化痰，兼补肾纳气。方用桂枝加厚朴杏子汤加减。

 

处方：桂枝10g，白芍10g，干姜10g

厚朴10g，杏仁10g，桔梗10g

瓜蒌10g，仙灵脾10g，薤白15g

炙甘草5g，沉香末5g（冲服）

黄连5g

 

二诊（2005年4月3日）：服上方4剂后胸闷咳嗽好转，后因出差自行停药3天。1天前感寒后又增鼻塞，涕白而黏，现气促、咽痒，唇周感干燥。舌尖边有红点，苔薄白腻。脉数，左寸部单按大于齐按。

仍宗前法加强解表宣窍兼瘀热。

 

处方：桂枝10g，赤芍10g，杏仁10g

厚朴10g，香薷10g，瓜蒌10g

川芎10g，金荞麦10g，苍耳子10g

白芷10g，天花粉10g，薤白15g

干姜5g，炙甘草5g，黄连5g

细辛3g

 

三诊（2005年4月17日）：服上方8剂后胸闷气紧明显好转，1周仅发作1次约10min，现仍咳嗽咽痒，痰多而白黏，鼻塞涕少带绿色。舌尖红点基本消失，舌正红，苔薄白。脉来乍快乍慢，沉按较弱。拟重新加强扶正治本，并重用炙甘草以宁心气。

 

处方：

桂枝10g，赤芍10g，干姜10g

厚朴10g，杏仁10g，香薷10g

瓜蒌10g，川芎10g，金荞麦10g

白芷10g，仙灵脾10g，炙甘草20g

薏苡仁20g，苇茎15g，细辛5g

按：此案患者证属上实下虚。“上实”主要表现为左寸脉单按大于齐按的上焦气血运行不畅及胸闷咳嗽所反映出来的肺气壅滞；下虚主要从脉沉按较弱得之。故一方面用桂枝加厚朴杏子汤减味加瓜蒌、薤白以通阳宣肺化痰，一方面用仙灵脾、桂枝、干姜及沉香末以温脾肾以纳气；反佐一味黄连以防化生郁热。笔者临证辨脉强调寸、关、尺三部齐按与单按相比较以取脉义。若寸部脉单按脉象强于三部齐按，则说明多有上焦实证（此案为肺卫表证）。若关尺脉齐按脉象强于单按，则说明中下焦有虚损。二诊时患者由于再次感寒，其肺卫表证比初诊时更为突出，主要反应在鼻塞、舌象、脉象上。并因邪气阻滞加重导致郁热化生，征象分别反映在唇周感干燥及舌尖边红点上。故拟方偏于驱邪为主，去仙灵脾、沉香末以免影响宣散之力，加细辛、天花粉、川芎、金荞麦以加强解表邪、化痰瘀、除郁热之效，加苍耳子、白芷、香薷以解表宣窍。三诊时患者症状明显改善，由痰少转为痰多而白黏是因寒凝日久之痰涎被温化稀释的缘故，本着应该继续温化痰涎的原则，细辛用量加为5g。病程到此，“上实”明显减轻，治疗重点应重新调整为本虚为主。故去薤白、苍耳子、香薷、天花粉防伤正而加仙灵脾、炙甘草、薏苡仁。其中重用炙甘草20g，是取炙甘草汤之义针对“脉来乍快乍慢”而设。里证重急，当先治里。心气不宁是必须引起重视的重证里证，故以大剂甘草以稳定心气是此证治疗的又一重点。

摘自《四川名家经方实验录》