【医案出处】
《四川名家经方实验录》。
【医案原文】
李某,女,65岁。1987年11月30日初诊。
患者3天前受凉后发热,体温持续39℃~40℃,自服抗病毒冲剂无效,遂来急诊就诊。查体:体温39.8℃,双咽部充血,扁桃体I度肿大,无脓点,心肺(-)。血常规:白细胞12.6×109/L,中性粒细胞82%,淋巴细胞18%。胸透:心肺未见异常。急诊医师诊为上呼吸道感染,要求其输液治疗,但因其经济困难,笔者遂让其留院观察服中药治疗。
症见恶寒,盖衣被而不减,恶风,不敢外出,严闭门窗,发热,恶寒重,发热轻,无汗,头项强痛,难以转侧,尤其是全身皮肤肌肉酸痛,不能触摸,口干不渴,小便少。舌质淡,苔薄白,脉浮数。
中医辨证:太阳伤寒,卫气闭郁。
治法:麻黄15g,桂枝15g,杏仁12g,葛根30g,白芍15g,生甘草10g。
嘱其1剂熬500mL,每2小时温服150mL,盖被而睡,病人于当晚10时服药,于第三服后半小时,病人觉全身烘热,微微汗出,皮肤、肌肉酸痛遂明显缓解,值班医师嘱其不要再服药,于第二日晨体温降至正常(36.7℃),复查血常规白细胞8.5×109/L,中性粒细胞67%,淋巴细胞33%,痊愈回家。
【原案解析】
当代医家陈绍宏,据其恶寒,盖衣被而不减,恶风,不敢外出,严闭门窗,发热,恶寒重,发热轻,无汗,头项强痛,难以转侧,尤其是全身皮肤肌肉酸痛,不能触摸,口干不渴,小便少。舌质淡,苔薄白,脉浮数,辨证为太阳伤寒,卫气闭郁。予以葛根汤。
【方证解析】
此案为典型的葛根汤合麻黄汤证,或麻黄汤加葛根、白芍,或葛根汤去姜枣加杏仁。
麻黄汤证——恶寒(盖衣被而不减,恶风,不敢外出,严闭门窗)、发热、无汗、全身皮肤肌肉酸痛不能触摸、舌质淡、苔薄白、脉浮数。
葛根汤证——恶寒(盖衣被而不减,恶风,不敢外出,严闭门窗)、发热、无汗、头项强痛、难以转侧、口干不渴、小便少、舌质淡、苔薄白、脉浮数。
【药证解析】
头项强痛、难以转侧——葛根证。
恶寒重、发热轻、无汗——麻黄证。
【辨证解析】
病位:恶寒发热、无汗、头项强痛、难以转侧、全身皮肤肌肉酸痛、苔薄白、脉浮——太阳病(足太阳膀胱经,卫分,肌表)。
病性:恶寒发热、无汗、头项强痛、难以转侧、全身皮肤肌肉酸痛、不能触摸、不渴、舌质淡、苔白、脉浮数——风寒,寒重于风。
头项强痛,难以转侧,口干,小便少——津液不足。
病机:太阳伤寒,风寒郁闭卫表,兼津液不足。
辨证:太阳病卫表风寒郁闭证,兼津液不足。
治法:发散风寒,升津舒筋。
选方:葛根汤合麻黄汤加减,或麻黄汤加葛根、白芍,或葛根汤去姜枣加杏仁。
方义:君药:葛根升津液,濡筋脉。
臣药:麻黄、桂枝疏散风寒,发汗解表,温通经脉。
佐药:芍药、甘草生津养液,缓急止痛。加杏仁降利肺气,与麻黄相伍,一宣一降,以恢复肺气之宣降,肺主皮毛,以加强药力行于肌表。
使药:甘草既能调和麻、杏之宣降,又能缓和麻、桂相合之峻烈,使汗出不致过猛而耗伤正气,是使药而兼佐药之用。
【原文复习】
《伤寒论》第31条:太阳病,项背强几几,无汗恶风,葛根汤主之。
《伤寒论》第35条:太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风无汗而喘者,麻黄汤主之。
《伤寒论》第51条:脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤。
《伤寒论》第52条:脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤。
《伤寒论》第55条:伤寒,脉浮紧,不发汗,因致衄者,麻黄汤主之。
《伤寒论》第232条:脉但浮,无余症者,与麻黄汤。若不尿,腹满加哕者,不治。
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