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【按语】
志彬师兄在外的进修学习是经年累月,此种魄力和精神难能可贵!我们希望他进一步精专用功,厚积薄发!今分享其跟诊期间,关于肠梗阻证治的学习笔记一篇:
蒋桂英,女,64岁,2016年7月13日就诊。
患者主因“腹胀4个月,加重1天”收入北京某三甲医院,诊断为“肠梗阻”。患者曾于今年5月21日因腹胀住院治疗,住院对症治疗后腹胀等病情好转出院,但平时反复发作;于6月28日再次出现腹胀、胃胀,不排气,再次住院治疗,经口服西药(具体不详)和药物灌肠方解大便,大便日2-3次,但药后仍感觉腹胀不减,停药则不解大便,为进一步缓解症情,经人介绍寻求中医诊治。
【现症见】:腹胀、胃胀不减,纳差,稍进食胀则加重,腹软、无压痛,不排气,偶有肠鸣;左侧头痛,口中和,无汗出,手脚心热;舌暗红无苔,脉细数。
【辨证分析】:左侧头痛、无汗出,辨为太阳表证不解。腹胀、胃胀,纳差,饮食则加重,腹软、无压痛,不排气,偶肠鸣,辨为太阴里虚寒证。
【辨 六 经】:太阳太阴合病
【方 证】:新加汤合厚朴生姜半夏甘草人参汤合橘枳姜汤
【处 方】:
桂 枝10g 白 芍18g 炙甘草6g 党 参10g 枳 实10g 厚 朴18g 陈 皮30g 姜半夏15g 生 姜3片 水煎服,3剂。
二诊:2016年7月18日。服上方第2剂后则排便两次,大便稀黏状,可以自行排气;3剂后胃胀、腹胀明显减轻,肠鸣已;左侧头痛已、无汗;吃东西后无之前胀感,自述身体很轻松,手脚心热亦减。舌暗红苔少,脉弦数,偶结。由于此诊效果明显
【遂处方如下】:
姜半夏15g 党 参10g 枳 实10g 陈 皮30g 生白术30g 茯 苓15g 泽 泻18g 生姜3片 水煎服,7剂。
【结果】:上方7剂后,腹胀、胃胀、不排气、纳差等症状均除,患者痊愈出院。
【按语】
患者以“腹胀”为主要症状,伴有胃胀,不排气,但腹部软,无压痛,偶肠鸣,又没有明显的热证,而且患者年事已高。正如太阴病提纲:“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之,必胸下结硬。”患者纳差、满胀,即符合太阴之里证。头痛,无汗,是表不解的一个现象;《伤寒论》第62条:“发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”;《伤寒论》第66条:“发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”。本例患者尽管不像条文所述,经过发汗后津液虚竭,但患者胃气素虚,生化不足,作汗乏源;同时患者灌肠后亦属于间接丢失津液,是以津虚无汗,与其“发汗后,腹胀满”机理相同。
综合以上考虑,本案属于太阳太阴合病,方证相应,所以药后效果明显。一诊冯老考虑表证兼有里虚之候,遂用新加汤扶里之虚,解表之邪;厚朴生姜半夏甘草人参汤亦是针对中气虚之胀满,与新加汤相辅相成;而加橘枳姜是取其茯苓饮之意,加强化滞除满之功效。二诊冯老根据具体病情和药后的改善,处以茯苓饮,健胃除痞行津,恢复脾胃之机能,以巩固疗效;之所以去桂枝,也正是表已解;加了泽泻针对饮热之证。前后两诊形成了疗效和辨证的衔接,亦体现了中医辨证论治的思想。
冯老此案用经方治愈了急症,避免了传统习惯性的治疗肠梗阻的办法,即承气汤类的攻邪之法;肠梗阻尽管实证居多,但虚证亦不容小觑,辨证时一定要注意分析八纲。所以无论什么病,即“有是证,用是方”,方证相应,往往能取得一定的确切的效果。
【张志彬师兄投稿】
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