一道基础题，80％考副高的人都答错！

先出一道题考考大家，准备好了吗？

某男，患消渴证3年，进中药诊治，不效，出现呕吐，甲医诊之，予《伤寒论》吴茱萸汤症不缓解，乙医诊治，仍予吴茱萸汤，加三棱、莪术、制大黄，数剂证平。

问：

1.此案病机是什么？怎么形成的？

2.为何甲医用吴茱萸汤无效，乙医用吴茱萸汤有效？

3.三棱、莪术、制大黄在此案中的功效是什么？

如何？可有解？

这是小编近日看毛以林老师的《步入中医之门》其中的内容。

这道题是当年毛老师跟诊的一位老师给他出的题。这还是一个有意思的故事。

原文如下

当年我在读研的时候，真正带教我的临床是位老教授。我的导师忙于行政，便把我拜托给他。这老教授十多岁便跟随湘中名医---他的叔父学习中医，后来进到中医学院学习过5年，再后来跟师已故全国名老中医曾某抄方5年。不仅理论学的好，临床水平也高，是一个不是名家的真正的名家!这话大家可能看不明白，是说这老先生临床中医水平极高，而淡于名利，从不喜写文章！所以尽管在当地非常有名望，但在全国名声也就不大了!但是他的病人却是极多，常有疑难杂症应手起效！

这老师脾气很怪，他对年轻人很是不感兴趣，为什么？基础差呀！现在的年轻人就在学校学那么几年中医，《伤寒论》、《金匮要略》等一般就当选修课学了，一知半解的，有几个人能背上几条？还有的学生学了五年竟然有四物汤背不得的！也就是说，这不能怪他，是我们没接好中医的班。这也就不难理解我在他那一开始遭受到的冷遇态度。

当时我读研都快一年了，每次去看这导师，我说：“老师，我来了”。他就说：“啊，你来了”，就没下文了。然后我说“老师，我走了”，他就说：“哦，你走了”。不能不热的，让你感到冷冰冰的。到二年级了我要上临床了，我找到他，我说老师我要跟你坐坐诊了。他未置可否，却给我出了这么个病案。

他说这个案子是某年考中医副主任医师的病案分析题，据说是全国当时有名临床名家的刘炳凡老教授出的。题如下，极简，但占一张试卷的70分。当时参考的人员有近一大半被此案考倒！我们院里15参考，一大半的人没通过，你做做看。

这个案子我略加思索，便给出了老师答案。他无明确表态，只是眼中闪过一丝让人不易感到的满意，接下便是从《伤寒论》、《金匮要略》、金元四大家的学术思想，一直到明清著名的医家一路考下来。完了，给了我一句话，“没事的时候你来”。

这老师从内心收了我，整整一年时间，每天晚上让我到他的办公室，对我倾囊尽受其学！

现如今大多人或中药西用，或不讲究中医辨证（冠心病=胸痹，高血压=肝阳上亢），或汲汲名利，或独遵一派一方，末了，说中医疗效不好，不敢用中药，自己也不信中医，年复一年培养出一代代的掘墓人。

或有人叹学中医难，明师可遇不可求，可你做的努力够吗？各家学说都学了吗？临床上遇到伤寒温病分得清吗？还独遵一派一方吗？

说了很多题外话，回过头来还是看看这病案该怎么分析？别急着看答案，你得先想想！

如何具体分析，毛老师借用一位名叫“巍子”网友的论述（毛老师喜欢在丁香园转转，看看中西病历讨论，看的多，说的少，偶然兴趣来了，便把这案子拿了出来请大家看，就有了这位网友的答案）：

虽然前有消渴，新发呕吐，总以呕吐证为主，兼顾消渴之病理特点。

消渴，常作热论，作虚论。虚论之中，又以阴虚为主（消渴的病机特点是阴虚燥热，多表现为热证）。医甲（乙医也如此）以伤寒论之吴茱萸汤（吴茱萸、人参、生姜、大枣）投之。反推之，患者必有阴寒（中焦虚寒，浊阴上逆）之见证。阴寒（中焦虚寒）之证从何来？或与前医（受消渴阴虚燥热病理特点所束缚，于是）过投白虎、玉女、地黄之辈，耗消中焦阳气有关。

吴茱萸汤，温中补虚、降逆止呕，治阳明寒呕本是十分贴切，甲医用之何以无效？非寒之过重，乃寒与它邪互结，滞留中焦所致。此所谓它邪，或为食，或为瘀，或三者兼而有之。中焦虚寒，脾胃失于温煦运化，寒食互结乃是意料中事。或有人云：三棱、莪术、大黄皆可行血，此它邪或为血瘀。不错，消渴日久，阴虚难免，阴伤则血少，气失载而血不行。此论亦有道理。

不过就我个人来讲，偏向于寒食互结。三棱重于破血，莪术兼可行气，制大黄缓泻，而三者皆有消食化积之功。如果说是活血化瘀，用酒大黄岂不更贴切？如果泻下为主，生大黄才是首选。可见在此用制大黄是取其缓泻消食之功。三者合用，消食化积之义可见。

毛以林老师当时给出的答案是：

消渴病病机为阴虚燥热，前医予寒凉药过服，遂致中阳虚则不能腐熟水谷，以致食积不化，阻于中焦，胃气上逆。甲医用吴茱萸汤已经合乎中焦虚寒病机，然未能消除积滞，积阻于中，则胃气不能下降，故呕吐不止。乙医加三棱、莪术、制大黄均为消积，且大黄能导滞，如此标本同治，治疗面面周到！病能向愈！

这个病案其实也是考中医的基本功，考的什么？考你的方剂、中药的基本功。

为什么参考的人有一半以上不能过关，说明什么？基本功不扎实，为什么看不好病？就是这！

考副高的人都有一半不能过关，这下你还敢轻易的说自己中医的基础好学吗？

本文参考毛以林《步入中医之门》