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胡希恕经方医学
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【按语】
刚收到这篇稿件，十分惊喜！确实很难想到，在以手术和外用药为主的科室里，经方的作用还可以发挥的这般淋漓尽致！作者是我们大学同学，其人温文尔雅，沉静谦和，而又不失刚毅直勇，正如其书法若行云流水，隽秀舒雅，而尤蕴率真洒脱，是我们班公认的“小强哥”。
【经方在肛肠科应用举隅】
陕西省中医医院肛肠科 陈强
“痔、瘘”为肛肠科的常见疾病，多以手术治疗为主，除了中医外科的外用药物（如生肌膏、消肿膏），与中医内科似乎没有多大的关联性。然而随着对《伤寒论》学习、应用的进一步加深，笔者发现经方在肛肠科小天地里大有用武之地。现将本人在肛肠疾病治疗方面应用经方的临床案例予以分析。
【一、芎归胶艾汤治混合痔外剥内扎术后出血及痔相关性失血性贫血】
案例一及分析：便血是肛肠科混合痔外剥内扎术术后常见的并发症之一，多由内痔结扎线脱落或术后创面愈合缓慢、形成类似肛裂的创面引起。内痔结扎线脱落形成黏膜组织的相对破损，短期内黏膜可自然愈合，往往不需要临床治疗。而外剥内扎术后类似肛裂性创面，通过常规扩肛治疗、辅助局部换药即可短期愈合。但是也存在常规治疗不能有效促进创面愈合的情况，即使配合生长因子类药物亦是捉襟见肘。具体原因可能与患者的体质、先天禀赋、证候有很大的关系。通过经方辨证治疗，可以改善证候，同时也可能会可促进创面愈合。
【例1】吕某，男，53岁，1月前因“混合痔”于我院行“混合痔外剥内扎术”，术后肛门局部予以中药坐浴及生肌膏换药，经1月治疗后，患者肛缘11点创面仍不愈合，间断予以扩肛治疗，7d后肛门局部创面仍未愈，便后厕纸染血，血色鲜红。该患平素生活优裕，喜挑食，遇事易紧张，易神疲，无明显心烦汗出，脘腹无痞满，口不干，大便质软成形，日1行，便后时有出血，呈滴状，血色鲜红，小便调。舌淡红苔薄白，脉浮。纳寐可。辨证为里虚寒性便血
予以芎归胶艾汤口服，具体方药如下：
焦艾叶10g，阿胶12g烊化，当归12g，生地，白芍20g，川芎10g
结果：口服中药期间，肛门局部继予以中药薰洗及生肌膏换药，上药服6剂后肛门局部创面愈合，便血症状基本消失。
【按】
混合痔外剥切口愈合时间为20d左右，对于长达30d以上的患者，除了手术引起的气血耗伤外，证候是一个不容忽视的因素。吴师机曾言“有诸于内，必形于外”，疮疡与内在脏腑气血之间必然相关。辨证方面专科检查肛门局部创面肉芽新鲜红活，局部辨证似乎不支持阴疮，而病患易神疲，创面迁延不愈，舌淡红，无明显汗出，无畏寒、四末不温，从症候分析，为里虚寒性便血。鉴于黄土汤证以少阴寒为主，兼有化热。而芎归胶艾汤侧重于厥阴肝经为主。“心生血，肝藏血，凡生血者，则究之于心；调血者，当求之于肝也。是方乃肝经调血之专剂，非心经生血之主方也……四物具有生长收藏之用，故能使荣气安行隧道”。
芎归胶艾汤的主治证以妇人冲任虚损，崩漏下血，月经过多，淋漓不止；产后或者流产损伤冲任，下血不绝；或者妊娠胞阻，胎漏下血，腹中疼痛。虽为妇人之方，从药证的角度分析，方中艾叶，具有温阳暖宫止血之效，与一派养阴和血的药物相伍，即可止血又可补血。当归补血和血，为血中之要药。治疗久不愈合的阴疮，我院张梅兰老师多以艾灸神阙、关元，继将燃尽之艾绒灰撒于创面，多有奇效。受其启发，更觉芎归胶艾汤是不二之选。
【案例二及分析】
血证治疗需要甄别疾病的轻重缓急，“见血勿止血、补血气为先”是血证治疗的特色，仲景首创近血之祖方当归赤小豆散，是方活血和血止血，并非一味的清热凉血止血。止血勿忘使离经之血归源，同时便血日久，耗伤有形之血，亦累无形之气。
失血性贫血是混合痔常见的伴发症状，混合痔便血主要与内痔黏膜破损相关，采用外剥内扎术结扎内痔粘膜可有效缓解便血症状，但对于伴发的中度贫血，应用经方往往得心应手。
【例2】韩某，男，2016年5月5日由门诊以“混合痔”收入院，患者便血长达半年，以便后出血为主，血色鲜红。入院血常规提示血红蛋白67g/L，红细胞压积24.70%，红细胞平均体积61.40fl。直乙镜检查（-）。肛肠科专科检查示内痔黏膜组织充血，可见出血点。结合病史及理化检查初步考虑混合痔、失血性贫血。入院完善各项常规检查，择期行混合痔外剥内扎术。并建议输血治疗，患者拒绝输血。患者入院症见：无明显面色晄白、神疲乏力、少气懒言、心慌气短、汗出等症候，纳可，寐可，舌淡红苔薄白，脉弦细。不是典型的里虚寒或气虚、血虚，但从望诊及舌诊，仍考虑阳虚不能摄血，当以温阳益气摄血。
方药予以芎归胶艾汤合当归补血汤、干姜甘草汤。
焦艾叶10g，阿胶12g烊化，生地黄10g，川芎10g，白芍10g，当归20g，炮姜10g，地榆炭10g，黄芪40g，炙甘草6g
结果：口服上述药物4剂后，去地榆炭，继续口服8剂，服药物期间，予以硫酸亚铁常规剂量口服。12d后复查血常规血红蛋白87g/L。
【按】
口服中药、西药在短期内（16d）纠正贫血的速度是令人满意的，服药期间患者舌苔一度变厚，偏黄。可能与黄芪、炮姜相关。但长期口服并无火热上炎，以药测证，里虚寒兼有血虚的病机是存在的。甘草干姜汤，炙甘草纯于补中，炮姜温中止血，辛甘化阳，使得血运而不滞。芎归胶艾汤得甘草干姜汤之助，温摄止血之力倍增。炮姜甘草汤得芎归胶艾汤则温而不燥。
【总结】
混合痔手术适应症主要以Ⅲ、Ⅳ期混合痔为主，Ⅰ期的混合痔以药物保守治疗为主，且多以清热、苦寒类的栓剂为主。对于口服中药能否有效治疗Ⅰ期的混合痔或者内痔，目前无经手的病例和临床经验，但是应用经方最大的心得是辨明方证。由于临床上没有典型的证，所以要见微知著，立足整体，去伪存真。若以便血的颜色或者病程的长短确定寒热虚实，断章取义的辨证往往可能会背离证的本质。
【二、生姜泻心汤治腹胀、大便秘涩】
经方是否需要加减化裁本身是一个辨证性问题。小柴胡汤、小青龙汤都是有化裁先例的。化裁的根本在于能否准确理解症候以及证的核心，没有扎实的理论，臆想式的化裁可能有画蛇添足、锦上添花之弊，甚至可能影响疗效。
【例3】贺某，女，45岁，2016年4月21日门诊以“肛裂”收入院，入院完善各项常规检查，并行肛裂切除术。患者入院脘腹胀满，伴有呃逆，面部时有烘热汗出，双下肢畏寒，大便秘涩，日一行，小便通畅，纳可，寐可。舌红苔薄黄，脉弦。考虑痞证，予以辛开苦降。
方药予以生姜泻心汤加减口服。
法半夏10g，干姜10g，茯苓10g，生姜10g，黄芩10g，黄连10g，炙甘草6g，党参12g，陈皮10g，丹皮10g，肉桂10g，山栀10g
【结果】
口服4剂后，大便较前质软，脘腹痞满缓解不明显，并以小腹部尤重，无明显肠鸣，时有腹痛，伴有里急后重感，口干喜饮，小便调，舌淡苔薄黄，脉沉。因患者行肛裂手术，里急后重与黏膜部分结扎线尚未脱落相关。然痞证仍未缓解。纵览全方，针对面部烘热、下肢畏寒等症状均设相应的药物，似乎面面俱到，但是整体疗效并不佳。
改弦易张，径用四逆散。
柴胡10g，白芍12g，枳实10g，炙甘草6g，法半夏10g，陈皮10g，茯苓10g，党参12g，生白术10g，莱菔子10g，薤白10g
【结果】
4剂后，里急后重较前缓解，腹胀疼痛略有缓解。以药测证，四逆散侧重于疏肝健脾，柔肝缓急，生姜泻心汤以辛开苦降为主。二者虽都有脾虚的病机，从方证对应角度分析，“呃逆、心下痞满、便秘”符合生姜泻心汤方证，如生姜泻心汤证为“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利。”而四逆散证则是“四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者”。应用四逆散合六君子汤显然与脏腑辨证思路影响有莫大的关系，但是疗效差强人意。
目前患者腹部胀满不适较前略缓解，无腹痛，时有呃逆，大便质软，时不成形，日一行，便中未见粘液及脓血，小便调，无明显恶寒汗出，纳可，寐可，舌淡苔薄白，脉弦。
仍考虑生姜泻心汤方证。
生姜10g，干姜10g，法半夏10g，黄芩10g，黄连10g，炙甘草6g，党参15g，桂枝10g
【结果】
口服4剂后患者脘腹胀满明显缓解，大便质软成形。面部烘热、双下肢较前明显缓解。
【按】
可见臆断式的随意加减可能影响整体疗效，经方存在很多难以用现代中药学解释的情况，如生姜泻心汤中无一味理气行气之品，却能够有效治疗痞满。而四逆散合六君子汤似乎方证对应、天衣无缝，但是总体治疗较差。
服生姜泻心汤后大便秘涩较前明显改善，虽无明显表证，遣用桂枝可以散发阳气，全方升降苦泻，兼具散发阳气之功。脾胃和解，升降如常，恢复斡旋之功有助于糟粕的排出。“六腑以通为用”，故治秘贵在调气，“大气一转，其气乃散”。
【三、竹叶石膏汤治便秘见胃阴虚证者】
竹叶石膏汤是阳明经热盛伤津，余热未尽之主方，方证核心在于胃阴耗损，即使之前没有白虎汤证，只要符合胃阴不足病症特点便可放胆应用。
【例4】周某，男，64岁，2016年5月4日由门诊以“混合痔、直肠黏膜脱垂、便秘”收入院，入院诉口干较明显，夜间较著，喜温饮，五心烦热，无明显盗汗，大便秘涩，小便通畅。平素易饥饿，伴有神疲乏力，舌淡苔薄少，可见裂纹，脉弦。虽喜温饮，仍考虑里阴不足。
符合竹叶石膏汤方证。
淡竹叶10g，黄芪30g，党参10g，生石膏15g，法半夏10g，生姜10g，炙甘草6g，大枣4(枚)，瓜蒌20g，肉桂6g
【结果】
患者口服药物期间行选择性痔上黏膜切除术，服药后，大便秘涩缓解，日一行，但是大便形状较细。口干、五心烦热基本消失。
【按】
该患者门诊以“便秘”收入院，目前西医逐步将“便秘”由“病”向“综合征”转变，术前行结肠慢运输试验、排粪造影明确出口梗阻型便秘、慢传输型便秘、混合型便秘。而传统中医独辟蹊径，将便秘作为一个症状对待，并且将其纳入证的范畴综合权衡。“口干喜饮，易于饥饿，五心烦热，神疲乏力，大便秘涩”是典型的胃阴虚证，应用竹叶石膏汤有增水行舟之义。轻用肉桂可使下焦津液上承于口，可以有效地缓解口干症状。当然有人认为石膏过于寒凉，有伤胃碍胃之弊，但是服药期间患者无纳呆腹胀，所以石膏碍胃须在证的前提下讨论，脱离证的前提讨论是毫无任何意义的。有是证，用是方。
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