摘要：大黄能攻十积：一攻燥屎之积；二攻宿之食积；三攻血积；四攻饮邪之积；五攻痰积；六攻毒邪积；七攻湿邪之积；八攻热邪之积；九攻癥瘕聚积；十攻石积。大黄补敛正气，安和五脏：一保肝利胆；二健脾和胃气；三强心；四护肾利膀胱；五止血；六推陈致新。大黄是张仲景使用频率很高的一味药，用时仲师注重剂量、炮制、煎煮时间及相关注意事项。大黄实为良药，用之得当，可起沉疴，疗重症，挽危急。然而，若不熟稔本草，明其性味，揣其功效，度其剂量，则便不能善用此良将，会反为所噬。大黄生用苦寒泻下，酒制变降为升，变泻为敛。剂量之中，暗藏玄机，多则泻下，少则性收。升与降，泻与敛，全在掌握炮制与剂量之间，仲景之述明矣，欲用大黄者，需明尽此理。
关键词：大黄；张仲景；《伤寒论》；《金匮要略》；积滞；实热；补敛正气；安和五脏
大黄的临床使用至今已有两千多年历史，是古今医家常用之品。《神农本草经》谓：“大黄性味苦寒，下瘀血，除血闭寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”张仲景在《伤寒论》《金匮要略》中就有40首方剂用到大黄。笔者对《伤寒论》《金匮要略》及历代本草有关大黄的记载加以总结，可以归纳出大黄的功用总体有二，一曰能攻：即攻有形之积滞，去无形之实热；二曰善守：即补敛正气，安和五脏。
大黄能攻十积：一攻燥屎之积；二攻宿之食积；三攻血积；四攻饮邪之积；五攻痰积；六攻毒邪积；七攻湿邪之积；八攻热邪之积；九攻癥瘕聚积；十攻石积。
1.1 荡涤肠胃治疗燥屎之积 大黄有较强的泻下作用，能荡涤肠胃，推陈出新，为治疗各种类型积滞便秘的要药，因其苦寒沉降，善能泻热，所以实热便秘尤为适合。如与厚朴、枳实、芒硝之类配伍，治疗阳明腑实证，方如三承气汤，与人参、当归等药配伍，治疗热结气血不足者，方如黄龙汤，与麦冬、生地黄、玄参配伍，治疗热结津伤者，与附子、干姜、细辛之类配伍，治疗阳虚冷积便秘，方如大黄附子汤，温脾汤。现代中药药理学对大黄泻下作用的认识是：大黄泻下的有效成分是结合型蒽苷，其中番泻苷A和大黄酸苷是主要活性成分，番泻苷A作用最强，大黄酸苷含量最高[1]。大黄泻下的作用部位在大肠，其机理是大黄能促进大肠的蠕动而达到通便的作用，而对小肠及其吸收作用几乎没有影响，因此《本草正义》所记载的大黄除邪气而不伤正，应该与这有关。医案：“师曰：尝诊治江阴街肉庄吴姓妇人，病起已六七日，壮热，头汗出，脉大，便秘，七日未行，身不发黄，胸不结，腹不胀满，唯满头剧痛，不言语，眼张，瞳神不能瞬，人过其前，不能辨，证颇危重。与大承气汤，一剂而愈。曹颖甫按：目中不了了，睛不和，燥热上冲，此阳明篇三急下证之第一证也。不速治，行剪其脑膜爆裂，病不可为矣。盖阳明燥气上冲颠顶，故头汗出，满头剧痛，神志不清，目不辨人，其势危在顷刻。今一剂而下，亦如釜底抽薪，泄去胃热。胃热一平，则上冲燥气因下无所继，随之俱下，故头目清明，病遂霍然[2]。”
1.2 推陈出新去宿食之积 大黄荡涤肠胃，推陈出新，与甘草、大黄等配伍治疗实证和虚实夹杂之宿食积滞之证，代表方剂如调胃承气汤，后世之枳实导滞丸等。其作用机理是大黄不仅能促进大肠的蠕动，而且能同时促进胃液和胆汁分泌，攻、消并用，从而促进胃肠的运动，达到去宿食的目的。医案：“史左，阙上痛，胃中气机不顺，前医投‘平胃散’不应，当必有停滞之宿食，纳谷日减，殆以此也，拟以小承气汤和之，服此应手[2]”。
1.3 活血祛瘀通经下瘀血之积 大黄入血分，有活血祛瘀通经的作用，既可以下瘀血，又可以清瘀热，为治疗瘀血证的常用之品，与桃仁、桂枝、芒硝、甘草等配伍治疗少腹急，其人如狂，血自下的蓄血热结膀胱之内结急症，代表方如桃核承气汤。与桃仁、土鳖虫等同用，治疗妇女产后瘀阻腹痛，恶露不尽，与当归、红花等配伍治疗跌打损伤，瘀血肿痛，如复元活血汤。现代中药药理学认为大黄有活血化瘀的作用[1]。医案：“师曰：沈石顽之妹，年未二十，体羸弱。一日出外市物，骤受惊吓，归即发狂，逢人乱殴，力大无穷。石顽亦被击中腰部，因不能起。数日后，乃邀余诊。病已七八日矣，狂乃如故。石顽扶伤出现。问之，方知病者经事二月未行。遂乘睡入诊室观察，脉沉紧，少腹似胀。曰：此蓄血证也，下之可愈，与桃核承气汤，服后下黑血甚多，狂止，体亦不疲，且能啜粥，见人羞避不出，乃书一善后之方与之，不复再诊[2]。”
1.4 泄壅滞水气疗饮邪之积 据《唐本草》记载：“大黄宣通一切气，调血脉，有利水，泄壅滞水气泻下的作用，仲景常将大黄与葶苈子、芒硝、甘遂、茯苓等配伍治疗留饮痰浊之证，代表方如水热互结大陷胸汤，水血具结于血室的大黄甘遂汤证，肠间有水饮的己椒苈黄丸证，水饮协胃热的苓甘五味姜辛夏汤证等”。现代药理认为大黄中含的大黄酸和大黄素，通过抑制细胞膜Na+、K+、-ATP酶活性，减少Na+、K+的吸收，而达到利尿的作用，主要体现在两个方面：一是大黄对氮质血症的治疗作用。慢性肾功能不全时，肾单位严重损伤，使肾脏排泄代谢产物的能力显著降低。二是抑制系膜细胞增生。医案：“余堂弟，曰7岁，全身浮肿达半年之久，皮肤白光白娇嫩，几欲出水，就诊于当地医生，未好转，病情加重，诊为肾小球肾炎，于大黄15 g，煎服，服后泻下如注，浮肿全消，再经饮食调理而愈。按：此病本为肾热，标为脾肾阳虚，脾肾阳虚尿闭而浮肿，氮质血症亦增加。用大黄解下焦之肾热，是为治本，且有消水及解氮质血症之毒的作用，水消后再调理脾胃则脾肾之阳得复，故病愈。昆明医学院附属第一医院主任医师杨柏如先生经验，凡遇到尿毒血症而体力能支者，恒用大黄解毒消肿，多能延长病家生命[3]”。
1.5 通脏腑破痰实治老痰之积 大黄可破痰实，通脏腑，降湿浊，用于老痰壅塞，喘逆不得卧，癫狂惊痫，大便秘结者，《伤寒杂病论》中并无记载大黄有此类功效，但后世医家对此发挥，创制礞石滚痰丸一方，治疗老痰怪病。
1.6 清泻并用治诸般肿痛邪毒之积 大黄内服能清热解毒，并借其泻下通便的作用，使热毒下泻。与牡丹皮、桃仁等配伍治疗肠痈腹痛，如大黄牡丹汤。外用与粉甘草配伍治疗热毒痈肿疔疮，方如金黄散。现代中药药理研究[1]大黄具有广谱抗菌的作用，对于多种细菌，如厌氧菌，葡萄球菌，溶血链球菌有很好的抑制作用，对于某些病毒如流感病毒，单纯带状疱疹病毒等均有抑制作用，其机理主要是对菌体核酸和蛋白合成及糖代谢有抑制作用，抗炎的作用主要是抑制花生四烯酸代谢。医案：“余族弟中疔，用青霉素、四环2日，症状未减轻，急请先父诊治，证见头晕头痛，恶心眼花，大便数日未解，此为疔毒欲走黄，急用大黄15 g，水煎5 min，1 h后排除数枚，继续服大黄粉3 g，天明症减轻，一日两次，三日而愈。按：陈致善家传用药经验，大黄乃治疗疔毒圣药，重用通便自愈，使用时，若泻下太过，可服冷开水以止泻[4]。”
1.7 导邪外出祛湿邪之积 大黄泻下通便，导湿热外出，故可用治湿热、寒湿蕴结之证，单用大黄即可以治疗肠道湿热积滞的痢疾，与木通、车前子配伍治疗膀胱湿热证，如八证散，与茵陈蒿、栀子等配伍治疗湿热黄疸，代表方如茵陈蒿汤。现代中药药理研究认为：大黄退黄的作用与大黄加强胆红素的排泄和抑制溶血反应有关。医案：“黄裕兴，湿热黄疸，脉沉滑，面色黄而灰，指甲亦黄，与茵陈五苓散。切忌油腻，生冷，水果”。按：《伤寒论》曰：“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。”《金匮要略》云：“黄疸病，茵陈五苓散主之。”本案是湿热黄疸，湿重于热，用茵陈五苓散化湿利水，使湿热之邪从小便去[5]。
1.8 导热外出退热邪之积 大黄苦寒，善能泻热，治疗热毒炽盛证，如小儿肺胃热盛证。现代中药药理研究：主要是抑制细胞氧化磷酸过程，减少ATP的生成作用，使产热减少，能量代谢处于低水平[1]。医案：“刘某患儿，湿温病，肠伤寒，高热6天，神昏谵语，大便不爽，苔黄腻脉滑数，经中西医治疗，体温41 ℃不下，前医生用菖蒲郁金汤不效，于方中加大黄 9 g，3 h后泻下果酱样大便而热退病愈[2]”。
1.9 除血闭寒热破癥瘕聚积 《神农本草经》记载：“下瘀血，除血闭寒热，破癥瘕积聚”。与
1.10 利胆排石积 大黄利胆，促进胆汁分泌，扩张奥狄氏括约肌，治疗胆结石。
大黄能攻之说前已论述，善守之论，却少有提及，几被遗忘，今略述梗概，以供同道。大黄补敛正气，安和五脏：一曰保肝利胆；二曰健脾和胃气；三曰强心；四曰护肾利膀胱；五曰止血；六曰推陈致新。
2.1 保肝利胆 大黄对肝细胞功能有多种调节作用，动物研究表明大黄可以使血清谷丙转氨酶活性下降，肝细胞肿胀、变性及坏死明显减轻，肝蛋白核酸和糖原明显增加，并促进肝细胞再生。大黄退黄的作用与大黄加强胆红素的排泄和抑制溶血反应有关[1]。代表方：茵陈蒿汤，枳实导滞丸。医案：“柳某臌胀(肝硬化腹水)，宗‘虚因实而难复，实以虚而益猖’，在辨证处方中连续使用酒大黄一年有余，每日6 g，计总量3 000 g，患者肝功能及蛋白定量恢复正常，病基本治愈。随访八年，未见因为长期服用大黄而产生后遗症[6]。”
2.2 健脾和胃 大黄健脾和胃有功劳，大黄为末，名独圣丸，有助消化、增食欲、健脾和胃之效，对于胃弱不纳，脾虚不运，消化吸收不良，食欲不振，脘腹痞满，大便时溏时结，肌肉消瘦或异常肥胖者用之屡验。中药药理学认为，大黄能双向调节胃液分泌，促进胃的运动，保护胃黏膜，如调胃承气汤，大黄甘草汤。医案：“一位患慢性胃肠炎者，胃痛腹满，食欲不振，大便溏薄，日二三日行，迁延日久，神疲乏力，服健脾益气之药罔效，与服独圣丸，每日大便成形，食欲增进，痞满胃痛尽除，月余后体重增加1 500 g[6]。”
2.3 强心 大黄的强心作用，可能是通过抑制心肌细胞膜Na+、K+、-ATP酶活性，大黄对心率的减慢和单相动作电位时程延长作用提示大黄可能具有抗心律失常作用。
2.4 护肾 张子和认为祛邪即为扶正，所以大黄利水湿之邪的同时便能扶助正气。大黄利水固肾的作用前已经论述，此处不再赘述。
2.5 止血 大黄苦降，能使上炎之火下泻，又具有清热泻火，凉血止血之功。黄芩、黄连等配伍治疗血热妄行之吐血、咳血等，方如泻心汤。中药药理研究认为大黄止血的作用主要是d-儿茶素和没食子酸，其促进血小板的黏附和聚集，有利于血栓的形成，对各种出血均有效，对于上消化道的急性大出血(3 700余例)，止血有效率可达95%以上。医案：“王某，吐血不止，头痛如劈，烦躁欲死，乃上消化道出血伴高血压危象，单用生大黄30 g煎服，2 h后泻下黑色粪水半盆，顿时血止，险象解除”。
2.6 推陈出新 大黄有较好的活血逐瘀通经作用，而现代药理研究认为：大黄具有降血脂的作用。如今人创清宁丸，仅用大黄一味，作为老年保健常用之物，近时屡有报道，据述少量常服，有推陈出新，延年益寿的功用[7]。大黄此功效与六腑以通为顺之旨甚为相合。盖六腑不通，气血不和，百病生焉。胃不通则呃逆呕吐，饮食不入；胆不通则寒热并作，黄染作痛；肠胃不通则大便秘结，腹痛由生，膀胱不通则小便淋漓难下，气血不通则气滞血瘀等，而大黄使六腑通畅，气血和顺，非便秘者长期服用，自然有良好功效。大黄补泻两用，能攻善守，不愧被历代医家誉为软硬兼施，克敌制胜之平安将军。
大黄是张仲景使用频率很高的一味药，通过对伤寒论的梳理，归纳出张仲景使用大黄四个方面的基本问题：剂量、炮制、煎煮时间及相关注意事项。
3.1 大黄的常用剂量 常规用量：12 g，如三承气汤；大剂量：18 g，如茵陈蒿汤等；中上等剂量：9～12 g，如大黄附子汤等；中下等剂量：3～6 g，如大柴胡汤等[5]。
3.2 大黄的炮制
3.2.1 张仲景使用大黄的不同炮制方法及使用概率 生用：仲景常用生品，所用方中生品使用的概率达67.7%左右，如抵挡丸、大陷胸丸、大柴胡汤、泻心汤、附子泻心汤、大黄附子汤、厚朴大黄汤、厚朴三物汤、厚朴七物汤、栀子大黄汤、大黄
3.2.2 炮制方法对大黄泻下作用的影响 正品大黄的结合蒽苷含量最高(四川盆地周山区奉节县，地处长江三峡翟塘峡口，举世闻名的夔门一带即盛产马蹄大黄)。生大黄：煎煮10 min的时候，蒽苷溶出率最高，泻下作用最强。炮制或者煎煮的时间较长时，大黄含鞣质较多，常常有收敛止泻作用，停药后常有继发性便秘的现象。酒大黄：泻下作用降为30%。蒸大黄：大黄酸苷含量为生大黄的1/2～1/3，番泻苷A仅存少量。大黄炭：几乎没有泻下作用[1]。
3.3 大黄煎煮时间及方式探讨
3.3.1 大黄煎煮时间与泻下能力 用量较小3 g左右，并希望其有满意的泻下作用时，需要后下(10 min)。若用量较大15～20 g，希望其只有泻下作用，而且泻下之力较强时，应该煎煮10 min。若用量较大，同时不希望泻下之力太强、而且要求不会产生持久的泻下作用应该煎煮15～25 min，或者用酒大黄。如果基本不需要或者仅仅是取大黄轻微的泻下作用，使用其清热作用，则可以同方中其他药物一起煎煮。为末，峻药缓攻时一般要为末做丸剂。
3.3.2 大黄后下问题的研究 《伤寒杂病论》大黄共出现89次(含重复药方)，一般的煎煮时间为以下几种情况：泡服：使用率占6.5%，如泻心汤；一升(3～6 min)：使用率占9.7%，下瘀血汤；煎煮二升(8～12 min)：使用率占16.1%，调胃承气汤；煎煮三升(10～15min)：使用率占29.0%，大、小承气汤；煎煮四升(20～30 min)：使用率占9.7%，大柴胡汤；煎煮五升(20～30 min)：使用率占6.5%，大黄牡丹汤；丸剂：使用率占16.1%，鳖甲煎丸，麻子仁丸；其他：使用率占6.4%，如茵陈五苓散。中国中医药出版社出版，邓中甲主编的《方剂学》所载的方剂中，大黄共出现20多次，分别在于和解剂，清热剂，攻下剂，理血剂，祛湿剂，祛痰剂，消食剂中，并没有一个方子提及后下，张仲景也并没有提到后下的问题。古人煎煮大黄时间较现代医家较长，应该有以下两个目的：使大黄有效成分煎煮出来，并破坏一部分，减轻泻下作用；为了煎煮出来与泻下作用相反的鞣质，使得泻下作用减轻，而不产生持久的泻下作用。现代药理研究认为，服大黄后通常会出现继发性便秘的问题。
3.4 使用大黄的注意事项 大黄为峻烈攻下之品，容易伤正气，如非实证，不宜妄用，对于虚中夹实者，需与其他补益类药物相配伍。本品苦寒，容易伤胃气，脾胃虚弱者慎用。大黄性沉降，且善活血祛瘀，故妇女妊娠期、月经期、哺乳期忌用。
俗语云：“人参杀人无过，大黄救人无功”。世人多喜用补，认为补药可以祛病延年，泻药可损人正气，而医者为迎合病人及家属心理，或为避免医疗纠纷，往往于抢救重危病时，选择昂贵珍稀之品，如参、茸等品，抢救不成，家属也谓心安理得。同时大黄有将军之称，常常被人认为是势不可挡的勇夫悍将，因此，医者畏之，病家远之，久之，则大黄无功论之说盛行。于是良将遂埋没于医柜之间，庸医之手，真是可悲之事。
大黄实为良药，用之得当，可起沉疴，疗重症，挽危急。然而，若不熟稔本草，明其性味，揣其功效，度其剂量，则便不能善用此良将，会反为所噬。大黄生用苦寒泻下，酒制变降为升，变泻为敛。剂量之中，暗藏玄机，多则泻下，少则性收。升与降，泻与敛，全在掌握炮制与剂量之间，仲景之述明矣，欲用大黄者，需明尽此理。
参考文献：
[1] 沈映君.中药药理学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2011：108.
[2] 曹颖甫.曹颖甫先生医案[M].北京：学苑出版社，2008：67，72，136.
[3] 詹文涛.长江医话[M].北京：北京科学技术出版社，1996：866.
[4] 孙继芬.黄河医话[M].北京：北京科学技术出版社，1996：105.
[5] 王占玺.张仲景药法研究[M].重庆：重庆技术文献出版社，1984：68.
[6] 范文虎.范文虎医案[M].宁波：宁波市科学技术协会医学会，宁波市卫生局，1962：100.
[7] 夏洪生.北方医话[M].北京：北京科学技术出版社，1996：765.
(编辑：刘华)
联系客服
