患者，女性，43岁，已婚。因“行为异常、语乱吵闹12小时”首次入院。患者入院前1日无明显诱因下出现行为异常，不理家人，着装怪异；言语零乱，吵闹、哭泣、喊叫。至某市级医院就诊，诊断不详，予安定类药物口服后无明显改善，转治我院门诊，后收治入院。
既往史：5月前行乳癌根治术，后化疗6次。3周前末次化疗后患者曾述恶心、呕吐、乏力等不适较前几次明显严重。
家族史：其兄有精神分裂症史。
入院体检：T：36.7℃,R:20bpm,BP:110/80mmHg,P:104bpm。扶入病房。体检不合作。听诊心率快，约110bpm，律齐，未闻及杂音、早搏。两肺未闻及明显罗音。肝脾肋下未及。四肢活动自如。双侧 Babinski征（－）。
精神检查：不合作，无法进行有效交谈。入院诊断为兴奋状态。
急查生化：ALT/AST9 1/12 10u/l,γ-GT168u/l, 总胆红素213.8umol/l,总蛋白44g/l,白蛋白29g/l，血糖20.0mmol/l，Cr410umol/l，Bun5.5mmol/l，K 4.4mmol/l，Na139mmol/l，CL106mmol/l，血氨206.0umol/l。
诊断肝性脑病转至综合性医院传染科治疗，3日后患者因急性肝功能衰竭抢救无效死亡。
这个病例给我的启发很大。本患者首发精神症状入院、家属否认严重肝病史，检查不合作，未见扑翼样震颤，加之有精神分裂症家族史，造成识别困难。同时肝性脑病的主要临床表现为意识障碍、行为失常和昏迷。临床上一般有严重肝病和（或）广泛性门体侧支循环、明显肝功能损害或血氨升高、扑翼样震颤等。以精神症状为唯一突出表现的肝性脑病临床中非常罕见，易被误诊为精神病。
经验教训：因此凡遇到发病急、病程短、有肝炎病史、手术化疗史及可能导致肝功能损害药物（如化疗药物）使用史的精神异常患者，均应警惕肝性脑病的可能性。
虽然该患者即使到我院我们及时准确识别对其预后可能并不会有什么帮助，但我很自责，因为我收治病人时就已经想到是否为乳癌脑转移或化疗药物引起的肝肾功能不全所致的精神异常，而且问病史时一再向患者家属强调：他最近肝肾功能好么？有没有什么别的神经系统异常？
后来讨论时，我反思当时问诊的技巧存在不足：问家属肝肾功能异常否，这其实是个很专业的问题，而应该很浅显的问：最近胃口怎么样？有没有呕吐？小便多么？每天量有多少？
一个人犯错误是难免的，但需吸取教训，杜绝类似事件。通过这个病例，我复习了相关文献，并写了一篇个案报道，及时总结临床经验，避免我和其他同事再犯类似错误。
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