小儿营养不良

 

 

   蛋白质-能量营养不良，简称“营养不良”，又称“蛋白质摄入不足”。主要因蛋白质或总热量长期摄入不足引起，多见于婴幼儿。临床表现为进行性消瘦、体重减轻或水肿，严重者常有脏器功能紊乱。随着我国国民经济发展，严重营养不良已显著减少，肥胖儿明显增多。但轻度营养不良仍较常见，贫困地区及弱势群体中仍可见到中、重度营养不良病例，全社会应予关怀。　　

■病因　　　
    1)饮食不当：例如母乳不足未及时添加适当食物；骤然断奶后添加辅食不能为婴儿适应；人工喂养时代乳品调配过稀或量过少；长期偏食、摄入不足诱发营养不良。　　　
    2)疾病引起：常见迁延性腹泻，急慢性传染病等，反复呼吸道感染，寄生虫病及先天性畸形等，使摄入、消化、吸收功能紊乱或消耗过多。　　
    3)先天不足：早产、双胎、多胎需要营养相对多，因吸吮、吞咽、消化功能差导致营养不良。　　

■临床表现 　　
   营养不良同时缺乏总热量及蛋白质，二者缺乏的程度可不平行，因而临床表现亦有差异。

　　营养不良分为消瘦型及水肿型两类，消瘦型以总热量缺乏为主，兼有蛋白质缺乏，又称为能量营养不良；水肿型以蛋白质严重缺乏为主，而总热量接近需要量，又称蛋白质营养不良，多发生于单纯谷粉喂养的小儿，轻者表现虚肿，重者出现营养不良性水肿；夸希奥科综合征，泥膏样体质是营养不良性水肿的一种特殊类型。　　
   营养不良早期表现为体重不增或减轻，皮下脂肪减少，以后逐渐消瘦、体格生长发育减慢、甚至停顿。皮肤干燥、苍白、松弛、多皱、弹性减低。头发枯黄易折断、脱落。肌肉松弛或萎缩，肌张力低下，可出现腹胀或舟状腹。常伴贫血，可为营养性混合性贫血，多种维生素缺乏，最常见维生素A缺乏，亦可见微量元素铁、锌等缺乏表现。严重者全身皮下脂肪消失呈皮包骨样，貌似老人。
   由于机体反应性差，重症合并感染时，反而无明显反应如发热、中性粒细胞升高等，易于漏诊。腹泻时，因血容量不足，易出现循环衰竭及休克。　　
   皮下脂肪消减先自腹部开始，以后依次为躯干、四肢、臀部，最后为面部。我们常以腹部脂肪层的厚度判定皮下脂肪消失的程度，其测量方法是在腹部脐旁乳线上，以拇指和食指相距3cm处与皮肤表面垂直成90度角，将皮肤捏起，量其上缘厚度。　　
   婴幼儿营养不良按病情的程度传统儿科学上分为三度：I度与Ⅱ度营养不良主要表现为消瘦及体重减轻，Ⅲ度营养不良尚伴有重要脏器功能紊乱。I度(轻度)体重低于正常均值15％-25％，腹部皮下脂肪8-4mm。Ⅱ度(中度)体重低于正常均值25％-40％，腹部皮下脂肪4mm以下。Ⅲ度(重度)体重低于正常均值＞40％，腹部皮下脂肪消失。
   蛋白质严重缺乏者，临床主要特点为水肿，大多自下肢开始，呈凹陷性，渐及外阴部、腹壁、上肢及面部，严重者全身水肿，出现胸腔、腹腔积液。　　
   我们将3岁以上营养不良分为轻度及重度　轻度：3-7岁体重低于正常平均值15％-30％，7-14岁体重低于正常平均值20％-30％，皮肤苍白、皮下脂肪减少，肌肉轻度松弛，精神无明显萎靡。重度：体重低于正常平均值30％以上，皮肤明显苍白，皮下脂肪明显减少或消失，皮肤弹性很差，肌肉严重松弛，并有明显精神萎靡、呆滞或不安。　　　　

■治疗　
    1)加强护理和消除病因：良好的护理可减少继发感染的机会。做好食具、皮肤及口腔清洁卫生。保证充分睡眠，安排户外活动，定期进行生长监测。积极治疗原发疾病，如感冒、肺炎、腹泻、尿路感染及并发症，矫治贫血与各种维生素、微量元素缺乏症。及时纠正水、电解质紊乱，注意补液总量及速度，防止心力衰竭。还要防止突然发生的自发性低血糖和低体温。
    2)调整饮食、改进喂养和热量供给：应根据患儿病情程度、消化功能强弱及对食物耐受能力，及时改进不当喂养方法，逐步调整饮食。4-6月前强调纯母乳喂养，2岁前强调母乳喂养为主。营养不良儿需要的热能和蛋白质一般应大于同年龄或同身高的正常小儿，以供给赶上正常应有水平的生长发育所需要的热量。
  婴幼儿发生I度营养不良时，消化功能及对食物耐受能力接近正常小儿，仅需适当调整饮食，供给足够热量，即可达到疗效。Ⅱ度和Ⅲ度营养不良患儿因消化功能与对食物耐受力均差，常并发消化道功能紊乱，因此在原有膳食基础上从小量开始，逐步调整饮食。 

  浮肿型多补充蛋白质，消瘦型多补充热量。可按患儿实际体重计算，从每日167-251kJ／kg( 40-60 kcal／kg)开始，以满足基础代谢需要。若消化吸收功能较好，可逐渐增加至每日502-627kJ／kg( 120-150kcal／kg)，待体重接近正常时，再调整恢复到正常生理需要量。　     

  饮食应选择易消化、高热量与高蛋白质( 每日2-3g／kg 或更多)的食物，并补充适量的各种维生素与矿物质。食物应从流质、半流质到半固体、固体饮食，从少量开始。喂养进食困难者，必要时可用鼻饲管喂养，待病情好转后，改用滴管或直接母乳喂养。    

   3)促进消化及代谢功能：可口服各种消化酶如胃蛋白酶等以助消化；肌内注射蛋白同化类固醇如苯丙酸诺龙，以促进蛋白质合成及增进食欲，每周1-2次，每次10-25mg，连用2-3周，用药期间应供给足够蛋白质；食欲过差可皮下注射胰岛素，每日1-2次，每次2-3IU，注射前先服20-30克葡萄糖或静脉注射25％葡萄糖40-60ml，以防发生低血糖，可持续应用1-2周。　　
　　亦可采用理疗和体疗，配合中医药捏脊、推拿等，以帮助消化，促进吸收。　　
    4)支持疗法:食欲差者可鼻饲要素饮食，即为不必经消化即可吸收的营养物质，如葡萄糖、氨基酸、维生素及矿物质等，或静脉滴注高营养液如15％脂肪乳，5％水解蛋白或等渗氨基酸溶液等，亦可少量多次静脉输注全血或血浆。