创伤性脑损伤:补气化瘀开窍

　　创伤性脑损伤的病因病机

　　颅脑创伤常见的症状有头痛、恶心、呕吐、运动功能障碍、意识障碍、颅内出血、瞳孔改变等。结合古代文献和大量临床案例，“百病之始，皆本于神”。脑为元神之府，神之所主，主人体一切生命活动的外在表现。颅脑创伤，元神受损致气泄、气虚、气脱而出现昏迷、烦躁等症状。气虚、气脱而脏腑功能失调，故心气不足，心神失养，神明不安。正气不足，运化无力则津液停滞、痰浊凝聚，致清窍蒙蔽而神识不清；创伤后脑髓受损，神气涣散，元神失养，神机失用，遂出现头痛、头晕、哭笑无常、语言错乱、智力下降、忧郁焦虑、记忆力减退或丧失、注意力不集中、消极悲观诸症。颅脑创伤后，元神受损，气血耗伤而出现运动功能障碍。而且TBI属突发而至，惊则气下，恐则气乱，而致气机逆乱，进而出现气行失常，血不循经，导致瘀血形成。又气机逆乱则升降失司，清阳不升、浊阴不降则头痛、头晕、恶心呕吐。形伤肿而发生脑府肿胀；气伤形则瘀血阻滞而头痛。中度以上颅脑创伤多伴有颅内出血，离经之血即为瘀血，气虚则血瘀更甚，气虚和瘀血胶着为患，导致瘀血阻塞脑络，瘀血不去，新血不生而更加重气血亏虚。综上所述，TBI急性期出现气机逆乱而气泄、气脱，进而变证丛生。故气虚血瘀、脑窍闭阻为TBI的主要病机。

　　创伤性脑损伤的用药特点

　　气为血之帅，气虚则血无所附而妄行，导致出血，出血伤阴络，则为血积、血块、肌肉青黯。此脏腑亏损，经髓失职，大补元气，方有生者。用人参、鹿角、丹参、灵芝、川芎、菖蒲、五味子等药组方加减。人参善补元气，《本经》载人参“主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智”。《药性论》载：“主五脏气不足，五劳七伤，虚损痿弱，补五脏六腑，保中守神”。《薛氏医案》曰：“重伤昏愦者，急灌以独参汤。虽内有瘀血切不可下，恐因泻而亡阴也。若元气虚甚者，尤不可下”。除用人参大补元气外，常用鹿角配人参以增加益气扶正之功。盖鹿角，味咸，性温，归肝、肾经，补肾阳，益精血，强筋骨。《新修本草》称鹿角补五脏不足之气。《千金·食治》载“（鹿角）屑，服方寸匕，日三，益气力，强骨髓，补绝伤”。《本草纲目》称“鹿角，生用则散热行血，消肿辟邪，熟用则益肾补虚，强精活血，令人少睡，益乏力，通神明”。临证又常配用灵芝。盖灵芝，味甘，性平，归心、肺、脾经。功能益气血，安心神，健脾胃。《本经》载“赤芝主胸中结，益心气，补中，增智慧，不忘。紫芝主耳聋，利关节，保神，益精气，坚筋骨，好颜色”。

　　离经之血即为瘀血，气虚则血瘀更甚，两者相互为患，最后致瘀阻脑络。丹参，味苦，性凉。归心、心包、肝经。功能活血祛瘀，调经止痛，养血安神，凉血消痈。且丹参的苦凉能牵制人参、鹿角、菖蒲的温燥。《日华子本草》载丹参“养神定志，通利关脉，生肌长肉，破宿血，生心血”。《滇南本草》载：“补心生血，养心定志，安神宁心，健忘怔忡，惊悸不寐”。川芎，味辛，性温。归肝、胆、心包经。功能活血化瘀，行气开郁，祛风止痛。该药为血中之气药，上行巅顶，下行血海，引诸药上通下达，归脏腑，入经络。《药性论》载川芎“治腰脚软弱，半身不遂”。《珍珠囊》载：“散诸经之风，治头痛，颈痛，上行头角，助清阳之气，止痛；下行血海，养新生之血，调经”。《本草纲目》称川芎“血中气药也，肝苦急，以辛补之，故血虚者宜之，辛以散之，故气郁者宜之”。

　　清窍被蒙，神机失用，急需开窍醒神。石菖蒲开窍豁痰，化湿和中，消肿止痛，治神昏、健忘、耳聋。《本经》载：“开心孔，补五脏，通九窍，明耳目，出音声。久服轻身，不忘，不迷惑，延年”。《别录》载：“聪耳目，益心智，高志不老”。《遵生八笺·灵秘丹药》：“能开智慧，添神明”。临证时常用菖蒲配五味子，开窍与安神并用。且五味子的酸性能抑制菖蒲、川芎辛散太过之虞。五味子，味酸，性温，归肺、心、肾经。功能收敛固涩，益气生津，宁心安神。《本经》载：“主益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴”。《药性论》载：“补诸虚劳，令人体悦泽”。李东垣曰“补元气不足，收耗散之气，敛瞳子散大”。