顽固性失眠治验一例

2015-3-7初诊。王某，女，41岁，失眠5个月余。

患者为建筑造价师，工作辛苦而繁忙。2014年欲生二胎，7月怀孕，怀孕后即出现睡眠障碍，睡眠时间短，失眠，疲劳乏力。孕2个月时因为胎儿不发育自然流产。流产后失眠加重，经常是彻夜难眠。去医院看医生，诊断为抑郁症，给与一些抗抑郁、镇静之药物，用药不详，药后仍然难以入眠。后又经历几位中医治疗，效果仍然不明显。据患者讲，前医曾用交通心肾法治疗，方中有生地黄连黄芩阿胶等药物，服药后腹泻严重，服用2个多月，睡眠丝毫未见改善，而且食欲越来越差，越来越疲劳。故慕名投医于余。刻诊：患者面色黧黑，形体消瘦，眼窝深陷，身高162cm，体重45kg，表情痛苦，似恶病质状。担心患者患有肿瘤之类疾病，但经全面查体，排除恶性肿瘤、结核病，肝肾功能正常，无贫血。疲劳乏力，喜暖怕冷，衣着较常人多。食少纳呆，脑鸣，耳鸣，头痛，盗汗，夜间汗出浸湿内衣。月经周期28天，月经量少，三天即可干净，颜色晦暗伴有血块，月经来潮涩滞不爽，月经来潮时全身乏力明显。喜悲善哭，时常暗自流泪，抱怨丈夫不关心她。大便每日一行。舌质暗淡，多处瘀斑瘀点，苔白厚，脉细弱如丝。

中医诊断：失眠，脏躁，耳鸣，盗汗，虚劳。

四诊合参，当属于气血大亏。病起于自然流产之后，为何患者出现自然流产？胎儿不能生长，以致胎死腹中，自然而然就会流产。胎儿为何不生长？母体气血不足，难以支持胎儿生长的物质需要。这说明母体在怀孕时，身体状况就不好，整体处在气血亏虚的状态。刚一怀孕，母体就会调动全身的气血营养胎儿，以至于无力营养心神，故而怀孕后睡眠就不好。睡眠不好，气血耗伤得更厉害，最后无力营养胎儿，导致胎儿不生长发育，故而胎死腹中，自然流产。流产后，气血更虚，加之情绪低沉压抑，出现心神失养，所以出现严重失眠、抑郁，甚至彻夜不眠。喜悲善哭也是气血虚弱、心神失养所致。耳鸣、脑鸣是气血亏虚、清阳不升、脑窍失养，盗汗乃气虚肌表不固所致。月经量少、三天即干净也是气血不足之表现。除此之外，体内也有瘀血存在，月经色暗伴有血块，舌质多处瘀斑瘀点就是明证。大补气血，活血化瘀，养心安神是其根本治法。

生黄芪90g人参20g当归20g川芎15g白术30g云苓30g

升麻15g柴胡20g白芍30g香附15g熟地40g半夏15g

黄连10g黄芩30g干姜20g槟榔20g厚朴15g丹参30g

鸡血藤30g桂枝30g五味子20g炒枣仁50g 青蒿15g

甘草10g

姜、枣为引。水煎服，日一剂。

2015-3-21复诊

患者初诊次日，感冒低热，咳嗽，输液治疗，未能及时服药。感冒愈后开始服用中药治疗失眠。服用一周，病情稳定，失眠未见明显好转。但是食欲改善，纳谷较前明显增加，疲劳乏力明显好转，自感体力较前明显增加。二便调，舌质淡，瘀斑瘀点明显，苔薄白，脉沉细弱难寻。

上方加水蛭10g桃仁10g红花10g。水煎服日一剂，煎煮法同上

2015-3-28三诊

睡眠明显好转，每晚能睡5小时，眠浅多梦。情绪明显好转，未再出现喜悲善哭，盗汗停止，耳鸣脑鸣亦明显缓解。舌质淡，瘀斑瘀点较前颜色变淡，太薄，脉仍沉弱，但较前应指有力。

上法去桃红青蒿，加生黄芪30g，生龙牡各40g。

水煎服日一剂，煎煮法同上。

2015-4-4四诊

睡眠时间明显延长，每晚能睡7个小时，睡眠质量好，较前深沉。中午还能睡1小时。食欲好，纳谷香。二便调。舌质淡，苔薄白，仍有瘀斑瘀点，脉沉弱。

上方继服。

2015-4-11五诊

睡眠时间每天维持在8小时，睡眠质量较前改善。月经来潮，较为顺利，以前那种涩滞难下的状态消失。纳可，二便调。舌质淡红，仍有瘀斑瘀点，苔薄白，脉沉弱。

可以上方为方底，炼制成滋膏，缓缓服之。

按  本例患者失眠5个多月，失眠严重，经常彻底难眠，服用强力镇静剂也只能得到片刻睡眠，虽经多方治疗，但未能收效。来我处就诊时，患者现恶病质之象，极度消瘦，眼窝深陷，似大肉剥脱。胃脘痞满，食少纳呆，似显败象。四度更医到我处。观前医所用之方，乃黄连阿胶汤之义，交通心肾，认为肾阴不足、心火独盛是本例失眠主要病机，可使患者服药后腹泻不止、厌食胃胀。即使这样，仍能坚持用药接近两月，以至于患者气血大损，失眠症状丝毫未有改观。这就不是脏腑辨证所能解决的问题了。现在患者五脏俱虚，且伴有心肝火旺。从中医整体辨证来看，就是气血大亏。必须大补气血，兼以清心肝火，心神才能得以安宁，阴阳才得以平衡，睡眠才能正常。重用黄芪人参当归熟地，补气养血，黄连黄芩清心肝之火，厚朴槟榔降浊，柴胡升麻升清，先用炒枣仁养心安神，后有加用生龙牡重镇安神。用药虽繁杂，主线很清晰。服药效果非常好，服用一周感觉睡眠好转，用药三周，睡眠即能恢复正常，体质大大改善。

该病案又使我思考大方与小方经方与时方的关系。本案例属于“虚劳虚烦不得眠”的范畴，依据经方当用“酸枣仁汤”，但是单用酸枣仁汤绝对没有这个效果的，患者喜悲善哭，当属《金匮》之“脏躁”，依经当用“甘麦大枣汤”，单用甘麦大枣汤也是绝对不会受到这个效果的。患者心下痞满、胃脘胀、食少纳呆，当用“半夏泻心汤”，但是单用半夏泻心汤效果也是不会这么好。那怎么办？必须从气血入手分析本患者，气血虚，血不养神，故失眠，心气虚则喜悲善哭；气血虚，不能升降，故心下痞满；清气不升，故耳鸣脑鸣。大补气血恢复气机之升降，则诸证可愈。治病必求与本，本何在？气血阴阳尔！

该例患者体质已经虚损到如此，未来的半年甚至一年，已经不耐疲劳，更不能怀孕生育，不然本病将复发。另外，现在虽未有肿瘤之发现，如不能及时迅速将体质调整好，很可能并发女性常见之肿瘤。