“治无定法”之我见

多年的临床实践，渐渐对中医有所感悟，有些自己的心得，其中一点就是“治无定法”。

治无定法就是“治有定法”的反面。大多数科班出身的中医，由于受到高等中医教育及其教材的影响，治病多有定法，多把教材作为定律来使用，譬如胸痹心痛，多分为肝气郁结型、气滞血瘀型、痰浊壅塞型、寒凝心脉型等等，每个类型都有相应的方剂。遇到这种病的患者就套教材上的证、方，初学者如此，有应有不应，如果多年的老医生仍然如此，那也不是什么有心得之医。这又联系到学中医的几个境界了。前几天，看绍奇谈医，学习王国维做学问的分层法，将学中医分为三个层次：第一层：昨夜西风凋碧树，独上高楼，望尽天涯路。第二层：衣带渐宽终不悔，为伊消得人憔悴。第三层：众里寻他千百度，蓦然回首，那人却在灯火阑珊处。第一层就是感觉学中医难，第二册就是痴迷中医，第三层就是求得真理，悟出真谛。如果这么说还不好理解，那么就读一下金庸《倚天屠龙记》，书中描写张无忌跟张三丰学太极拳的三个层次，也就是学中医的三个层次，一开始背诵拳诀，这是学习武功的基础，一直在思考着，何时能够学成一身武艺，孤独求败？这是第一层；背熟后开始操练，练着练着，拳诀逐渐遗忘，其中历经种种磨难，这是第二层；最后将拳诀完全遗忘，但是已将拳理融会贯通，将太极拳运用的得心应手，见招拆招，悟到了太极拳的真谛。

治病中容易犯的就是教条主义。什么是教条主义？毛主席曾经写过一篇文章，反对本本主义，本本主义就是教条主义。教条的含义是什么？教条就是教科书上的条文，abcd……，甲乙丙丁……，一二三四……，背起来滚瓜烂熟，讲起来头头是道，用起来到处碰壁，这样就犯了严重的教条主义，本本主义。秦朝的赵括纸上谈兵，被委以重任，结果败得一塌糊涂。现在的中医大多是学院派，学院派的中医，容易犯教条主义的毛病，因此教授很多，但是会看病的教授没有教授多。由此观之，现代中医教育对中医的发展有很大作用，也有很大的副作用。著名中医徐大椿说过：用药如用兵。医学与武学、兵学也有很多相同之处。电视剧《亮剑》很多人都看过，其中的主人翁李云龙是个备受争议的人物，但绝对是带兵打仗的将才。虽然一天军校没有上过，但从小就在军营摸爬滚打，在实战中一步一步积累经验，成为了一员带兵有方、善于指挥的虎将。这就相当于古代中医师带徒，然后逐渐实战摸索经验、总结经验、终成明医的中医的成才之路。这样的人虽没有上过学，没有学过专业的医学、兵学，思维中没有条条框框的束缚，一切从实战出发，从实战中总结经验教训，一样可以达到治学、实践的高峰。临床治病，治无定法，一定要反对教条主义。

舌苔剥脱，即判阴虚；滋阴养液，病不能愈

朋友的母亲，七十余岁，胃脘噪杂、灼热，胃脘上口至咽部烧灼感，伴有吞咽困难，吃馒头等稍微干燥之物，难以下咽，流质半流质食物下咽顺利，不伴有吐酸。上述症状持续一年有余。曾经消化道钡餐透视，未发现任何异常，排除食道部、胃部占位性病变，心电图显示心肌供血尚好。餐后心下痞满，经常发作，稍微多食一点即可诱发。患者老年女性，面色萎黄，疲劳乏力，睡眠尚可，多梦，大便不畅，但并不干燥，2-3日一行。舌质淡红，苔剥脱。脉象沉弱无力。一年多来，未停止过治疗，更医多次，皆为各大医院消化科名家，先后服药200余服，效果不明显，症状没见轻亦未加重，患者已经没有信心，吃中药也吃够了，但是仍然感到痛苦。其子吾友人，求助于我，问我能否？可来看看。看前医处方，可能都抓住了胃脘灼热、噪杂、舌苔剥脱之特点，皆判为胃阴虚，全部都是滋阴养液之药，但并未受到明显疗效。我仔细望闻问切，认为患者仍属于气血亏虚，病在于中焦。中焦一虚，其升清降浊的功能全然不能发挥，脾不升清，胃不降浊，所以出现胃食管返流，以至于出现上述症状。因此必须大补气血，血足则阴液得以补充，气足则升降有力。

生黄芪 60g人参20g当归20g白术30g升麻15g柴胡15g

白芍30g香附12g半夏12g黄连10g黄芩30g干姜20g

熟地40g川芎12g厚朴15g槟榔20g大腹皮20g桂枝30g

鸡血藤30g麦冬30g炒枣仁30g五味子10g吴茱萸10g甘草10g

生姜大枣为引，水煎服，日一剂。

药用一周，诸证大减，深感舒适。食管不感灼热疼痛，关键是吞咽顺利，大便每日一行。复诊时面部露出难见的微笑。后来继续调方服用，前后服用40余剂，直至春节，回家过年。随访一年半，未再复发。

极度口渴镜面舌，滋阴清热渴不解

患者苗某，桓台人氏，75岁，因极度口干口渴五年余、频频饮水以润之求诊。因该病在齐鲁医院桓台分院住院诊疗，全面体检，排除糖尿病、干燥综合征、神经病变，未发现异常出院，但上述口渴症状丝毫未有改善。患者坐在诊室候诊，手拿暖水壶，频频饮水，大约每1-2分钟就需喝一口，饮水量不多。夜间干渴而醒四五次，亦需喝水而缓解。喜热饮，不能喝凉水。稍微食凉，则出现腹泻。每日大便2-3次，如果喝水感觉稍凉，则出现腹泻，每日4-5次。患者老年女性，疲劳乏力，面色萎黄干枯，眠浅易醒，入睡困难，睡眠时间短。舌质红无苔，呈镜面舌，但舌面湿润而滑，脉沉弱无力。在当地治疗多年，所有方子大体一致，大多滋阴清热，但是不能缓解症状。镜面舌，无苔，舌面干燥，可能属于阴伤，该患者舌面湿滑，岂能干燥伤阴？另外，如归干燥伤阴，大便岂能溏泻？如果热泻伤阴，应该喜喝冷饮才对？为何患者饮食不能生冷，少食生冷则腹泻？再结合患者气色脉象，仍属于虚损，阳气虚损，不能蒸津上潮，所以口干口渴、频频饮水以润之。因此必须大补气血，温补脾胃之阳气。釜底加薪，热气蒸腾，口腔得润，干、渴消失。滋阴清热属于南辕北辙，岂能取效？

生黄芪90g人参20g当归20g白术30g升麻15g柴胡15g

白芍30g香附12g半夏12g黄连9g黄芩15g干姜20g

熟地30g川芎10g槟榔20g桂枝30g鸡血藤30g炒枣仁30g

炮附子30g（先）甘草10g

生姜大枣为引，水煎服，日一剂。

药用7剂，口渴大减。每1-2分钟喝水一次，变为每30分钟-1小时喝水一次。夜间起夜两次喝水即可，睡眠质量也大为好转。仍然腹泻，每日2-3次。舌质淡红无苔，舌面湿滑明显较前好转。效不更方，上方炮附子改为50g（先）。煎煮法同前。

患者前后调方四次，服用一个月，临近春节，停药。喝水次数已经接近与正常，腹泻明显好转，患者对于一个月的治疗非常满意。

胁肋胀痛十余载，疏肝理气病不应

丁某，42岁，男，办公室文员。2014-04-05初诊

左侧腋下胁肋部胀满疼痛15年。病起于严重精神刺激，各种检查都排除占位性病变。15年来，屡次更医，但疗效甚微，痛苦不减。久病虽不能成良医，但对于中医也略知一二，前医多是疏肝理气，活血化瘀，始终不应，慕名前来求诊于余。病起于精神刺激，胁肋胀痛，按照教科书的辨证分型，疏肝理气为首选之法，岂能屡用不应？怎样治疗？

患者中年男性，身材壮硕，面色黧黑，略带抑郁。自述时时感到左侧腋下20cm*20cm大小处胀满疼痛，时时用拳砸几下才敢舒适。似与《金匮要略》肝着病关联，“病人常欲蹈其胸上”。睡眠不好，每天早晨2点、4点，胁痛而醒，砸上几拳甚感舒适。疲劳感不明显，频频嗝气，善太息，心下痞满而胀，急躁易怒，心烦意乱。大便每日一行，喜温怕冷。舌质淡，体胖大，齿痕明显，苔黄厚，脉沉弦。

从脉象来看，脉沉而弦，沉而无力，虽无疲劳之感，气血鼓动无力之象明显，加之患者形体盛大，舌体淡胖有齿痕，形盛气虚很是明显，同时伴有气郁。善太息乃大气下陷之征，心下痞满是中焦亏虚、脾不能升、胃不能降所致。胁肋部胀满疼痛15年不愈为气滞于局部不散，屡用疏肝，气滞为何不散？根本在于全身气血亏虚，当升不升，当降不降。就好比大江的主流如果水流缓慢，那么支流水就更缓慢。治疗必须寓补于疏，补为主，疏为辅。

生黄芪90g人参20g当归20g白术30g云苓30g

升麻15g柴胡20g白芍30g香附20g半夏15g

黄连20g黄芩30g干姜15g川芎15g槟榔20g

大腹皮20g莱菔子20g沉香10g厚朴15g桂枝30g

丹参40g甘草10g

生姜大枣为引，水煎服，日一剂。每剂煎煮2次，煎取药液800ml，分2-3次温服。

2014-04-12复诊

药用七剂，胁肋部胀满疼痛明显缓解，病情有“十去其七”之感。15年来从未感到的舒服，夜间未再疼痛而醒，睡眠好。白天有时感到胀痛，亦能忍受。服药后感到胁肋胀痛的部位似有很多气泡破裂。脘腹胀满、嗝气都能减轻，不再太息。舌体同前，舌苔薄白。药后大便每日2次。脉沉弱。

效不更方，上方加山药30g，五味子10g。煎煮法同上。

局部气滞，屡疏无效。大补元气，气机畅通。整体气机的畅通，即可疏散局部的气机不通。关键还是要把握患者以虚为本的体质特点，如果不是以虚为主，这么大剂的补药将会使气滞加重，病情加重。

这些病例都是前医多循常法屡治不愈，如再按前法依然不愈。所以必须实事求是，实者虚之，虚则实之，另辟蹊径，方能取胜。一言以蔽之曰：治无定法。

教授太多，夸夸而谈者太多，本本主义者太多，实战家太少。这也许是当今中医界的现状。希望涌现越来越多中医自信者、实战家，这样中医事业才会有大发展、大繁荣！可是现在的大环境不利于实战家的出现，就像现在的军队，几十年无战事，将军太多，打仗不一定会打！李云龙那样的将军少之又少，因为没有了那样的实战环境了！