单纯收缩期高血压（ISH）是老年高血压患者中最常见的一种类型，它是指收缩压升高而舒张压不高的一种状态。近年来越来越多的研究表明，老年ISH是许多心脑血管事件（心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）的独立预测因子，在老年人群中积极防治ISH具有重要意义。
一、老年ISH的定义
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ISH定义为：收缩压（SBP）≥140mmHg，舒张压（DBP）＜90mmHg的高血压。老年ISH是指年龄＞60岁的ISH患者[1]。
二、老年ISH的流行病学
60岁以后ISH发生率明显增加，而舒张期高血压发生率下降。国外研究发现，≥50岁的高血压患者中ISH所占的比例，50～59岁组为54%，60～69岁组为81%，70～79岁组为87%。
三、老年ISH的特点
1、患病率较高。随着人口老龄化加速，我国老年高血压的发病率呈逐年上升趋势，我国老年ISH的患病率约为8.1%。
2、血压波动大。如老年高血压患者体位突然改变，比如从蹲位、卧位快速变为坐位或直立位，血压下降超过20/10mmHg时易发生低血压，严重时会发生大小便失禁甚至晕厥，这可能与机体反射性调节血压功能减退有关。晨峰高血压的发生与醒后起床和活动使交感神经系统兴奋性迅速增强有关，老年晨峰高血压患者已越来越多受到人们的关注，晨起后数小时是心脑血管事件高发时段。
3、脉压增大。脉压是反映动脉弹性的指标，老年人患者脉压增大是重要的心血管事件预测因子。
4、常与多种疾病并存，并发症多。老年高血压患者常伴发动脉粥样硬化、高脂血症、糖尿病等。
四、老年ISH的机制
1、随着年龄的增加，老年人动脉管壁结构、功能发生改变，导致管壁硬度增加，血管顺应性及弹性均降低，致使其收缩压升高、舒张压下降。
2、加压感受器敏感度下降，交感神经系统刺激反应性升高，肾脏及钠代谢紊乱，肾素-血管紧张素-醛固酮系统变化也参与这一病理过程。
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3、遗传因素的作用[2]。
五、老年ISH的危害
Staessen等通过对以往老年人收缩期高血压的研究进行荟萃分析，随访期中位数2.0年，校正性别、年龄、舒张压等因素后，基线收缩压与总死亡率呈显著正相关（P=0.0001）。众多研究发现在青年和中年人中，收缩压及舒张压均与心脑血管危险性有关，而老年人中，收缩期高血压比舒张期高血压更能预测心脑血管事件的发生率和死亡率。
六、老年ISH的降压目标
老年患者只要能耐受，其目标血压应与年轻患者相同（＜140/90mmHg）， 甚至可降至更低。
如果并发心力衰竭、肾功能不全和糖尿病，应将血压降至＜130/80mmHg。
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对于老年ISH患者，2014美国成年高血压指南（JNC8）[3]则根据年龄制定启动药物治疗时机，当患者年龄≥60岁同时血压≥150/90mmHg 时，建议药物治疗；合并慢性肾脏病和糖尿病，当血压≥140/90mmHg即启动药物治疗
表1：老年ISH的降压目标
七、老年ISH的三大治疗原则
1、个体化原则：
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老年人患者个体差异大，体力及健康状况大不相同，往往合并有不同疾病，用药时要做到个体化[4]。
2、小剂量联合用药原则：
用药应从小剂量开始，在患者能耐受的基础上，逐渐调整用药，最终达到目标血压。老年人血管压力感受器敏感性降低，肝肾排泄功能下降，药物代谢慢，联合用药时采用作用机制不同、药效学和药代动力学作用可协同和互补且能互相限制彼此不良反应的药物，增加患者的耐受性。
3、应用长效降压药原则：
由于老年患者易健忘，选择的药物品种不宜过多，如还合并有其他疾病，用药更宜少而精。因此推荐应用长效制剂或每天服用一次作用时间可达24h的降压药，以提高患者依从性，减少血压波动，减低心脑血管事件的危险和靶器官的损害。
表2：老年ISH治疗的三大原则
八、治疗
老年ISH治疗主要包括非药物治疗与药物治疗：
1、非药物治疗主要指通过改变生活方式，如：减肥、戒烟、限酒、适量体力活动、控制血糖、控制血脂等，提高降压药的疗效，减少合并症的发生。
2、药物治疗以下2种方案均可考虑：
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（1）先选用一种降压药物治疗，如血压不达标时不增加该药剂量，而是联合应用第二种降压药物[5]；
（2）如基线血压≥160/100mmHg可直接启动两种降压药物联合治疗。老年ISH的药物治疗不仅在于降低血压，还应加强对影响ISH危险因素的防治。对老年ISH治疗有较强证据的降压药物有噻嗪类利尿剂、二氢吡啶类钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，均可作为一线降压药。利尿剂降收缩压的效果优于舒张压，而且剂量小、耐受性好。
老年人高血压伴不同合并症的药物选择：
钙拮抗剂：如硝苯地平控释片、氨氯地平片，尤其适合于高血压伴有冠心病、心绞痛者，合并有糖尿病、高脂血症和肾功能不全者，也可以服用。
血管紧张素转换酶抑制剂：如依那普利、培朵普利等。因其具有逆转靶器官损害的作用，故特别适用于那些有心脏扩大、心功能不全的高血压患者。
β受体阻滞剂：如比索洛尔片、美托洛尔片等，常用于高血压合并冠心病、心肌梗死后、心动过速等情况者。禁用于伴有缓慢心律失常及重度心功能不全者。
对伴水肿者，除服用上述药物及控制食盐外，可选用小剂量利尿剂如氢氯噻嗪片，因为其不仅能利尿消肿，还有降压作用。α受体阻滞剂由于可能出现严重的直立性低血压、眩晕、心悸等不良反应，不适合用于老年ISH患者。而β受体阻滞剂的证据较弱，除合并冠心病或心力衰竭，一般不作为一线单药使用。
表3：老年ISH的治疗方案
九、小结
综上所述，老年ISH患者在发病机制、临床特征、治疗等方面均具有独特的特征。这就需要临床医师在诊治老年ISH患者的过程中，应根据这一类老年患者的特殊情况，采取最合适的治疗方案。以便指导老年患者降压达标及保护靶器官，从而有效预防心脑血管事件的发生。
参考文献：
[1]于迎根,彭颖秀,史咏秋.单纯收缩期高血压心率变异与动态血压变异关系研究.实用心电学杂志.2015,24,4;279-282.
[2]魏建梁,赵旭东,彭伟等.老年高血压社区综合管理概述.中西医心血管病杂志.2021,19（19）:3341-3344.
[3]JAMES P A,OPARIL S,CARTER B L,et al.2014 evidence-
based guideline for the management of high blood pressure in adults:report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee （JNC 8）［J］.JAMA，2014，311（5）:507-520.
[4]张亚杰.老年单纯收缩期高血压.中国实用医药.2012,7,7;51-53.
[5]邹文淑,王剑峰,周莉华等.老年单纯收缩期高血压的诊治进展.中华老年心脑血管病杂志.2014,16,12;1343-1344.
作者简介
林明宽
林明宽，三亚市人民医院副主任医师，硕士研究生。长期从事心血管内科心电生理介入。曾在北京阜外心血管病医院进修一年。目前担任《心血管病学进展杂志》、《广东医学杂志》、《实用心电学杂志》、《重庆医学杂志》、《中国医药导报》、《中国全科医学杂志》的审稿专家。2020获得哈特瑞姆医师节答疑训练营“最佳学习之星”。担任海南省绿色电生理常委、海南省心血管委员会委员、海南省心律失常委员会委员。
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