SAGE建议卫生保健工作者优先接种COVID-19疫苗。
面对向WHO建议谁应该首先接种COVID-19疫苗的挑战，一个咨询专家组使用了一种以前从未尝试过的方法。
自1999年以来，由大约15名公共卫生医生、流行病学家和其他专家组成的免疫战略咨询专家组（Strategic Advisory Group of Experts on Immunization,SAGE）一直在向WHO提出关于谁应该接种何种疫苗的建议。
但在2020年初，SAGE面临着迄今为止最艰巨的挑战——全球形势严峻：不堪重负的卫生系统、城市的封锁，以及学校和企业的大规模关闭。在这种情况下，SAGE不得不就其194个成员国应如何部署最初供应有限的COVID-19疫苗向WHO提供建议。
在此之前，SAGE的建议几乎完全基于科学证据——免疫学和流行病学数据、临床试验结果等。但由于SARS-CoV-2对全球健康和稳定构成的威胁比SAGE存在的20年中的任何其它病原体都更严重，因此SAGE的选择比以往任何时候都更加重要，并可能引发伦理上的讨论。
在SAGE历史上，伦理学家首次被纳入疫苗工作组的提名人选，其他已有人选分别是疫苗学家、传染病家、流行病学家、建模和公共卫生专家。更重要的是，该工作组的首要任务是提出一个道德框架，该框架将为随后的建议提供依据并证明其合理性，即世界上哪些群体应该首先接种COVID-19疫苗。简而言之，伦理方面的考量被纳入SAGE的决策过程。
作为SAGE COVID-19疫苗工作组亚组的成员，Saad B. Omer等人负责制定了关于COVID-19疫苗的伦理框架。亚组里的15名成员在不到10周里编写了一份文件，他们知道该文件可能有助于确定世界上谁将获得可能挽救生命的疫苗。他们在共享文档、组织视频会议和回答跨越不同时区的电话的无数小时中经历了非常多的事情，这些都为那些试图让世界更好地为未来的大流行做好准备的人们提供了经验和教训。
伦理框架——一套伦理原则、价值观或规则——通常在科学、医学和卫生政策中制定，以指导研究和实践，并使利益相关者更容易识别存在伦理问题的干预措施或研究领域。例如，2017年，美国国家科学院、工程院和医学院（US National Academy of Sciences, Engineering, and Medicine）共同编写了一份报告，其中包括7项“人类基因组编辑治理的一般原则”（general principles for the governance of human genome editing）。
Omer等人利用伦理框架的准则，为COVID-19疫苗接种的分配和优先级制定了价值框架。
在该文件中，Omer等人首先阐明了全球部署COVID-19疫苗的总体道德目标：为世界所有人公平保护和促进人类福祉做出重大贡献。然后，他们制定了6项原则，以指导在供应有限的情况下在国家内部和国家之间分配COVID-19疫苗。对于每项原则，他们制定了两到三个目标：特定于大流行的目标。例如，“保护包括卫生服务在内的基本服务的持续运作”是与人类福祉原则相关的三个目标之一。
最后，除了原则和目标之外，Omer等人还标记了各种“优先使用群体”，包括从卫生保健工作者和患有合并症的人到低收入移民工人和难民，以考虑给他们早期接种疫苗。
制定这一伦理框架具有挑战性。包括Omer等人在内的亚组成员来自11个国家。尽管在数周的讨论中没有任何激烈的争吵，但每位成员都提出了不同的观点。例如，那些有治疗儿童经验的成员认为他们应该考虑大流行对18岁以下儿童的潜在影响。
框架草案除了需要再亚组成员中达成一致外，还必须得到整个工作组、整个SAGE文化和国家多元化的成员团体以及包括总干事谭德赛在内的WHO领导层的认可。该过程涉及Omer等人所在亚组的10次会议和工作组的大约10次会议、整个SAGE团队的审议（其中一些对外部观察员开放，例如区域专家和非政府组织的代表）和WHO建立的独立的伦理与COVID-19工作组（WHO’s Working Group on Ethics and COVID-19）的审查。（WHO于2020年3月成立了一个单独的伦理和COVID-19工作组，为大流行期间的快速发展提供伦理指导，例如强制性公共卫生措施和数字疫苗护照。）
草案中的每一个字眼都经过仔细检查。例如，在总体目标和6项原则之一中，Omer等人同意提及“人类福祉”（human well-being），而不是“人类健康”（human health）。我们都知道，对福祉的关注将是SAGE的一种逾越——即使是在很大程度上依赖于与人们健康相关的证据的一般公共卫生政策也是如此。Omer等人之所以选择这个措辞，是因为除了感染SARS-CoV-2引起的死亡和疾病之外，还有封锁/在家隔离、学校停课、需要让家人分开以及大流行的其它连锁反应正在颠覆人类方方面面的生活。
同样，Omer等人同意明确指出，尽量减少对学龄儿童教育和社会情感发展的干扰是实现减少社会和经济干扰的目标的一种方式（反过来又与人类福祉原则相关）。他们希望，呼吁社会各界对儿童的关注会推动SAGE和世界各国领导人遵循WHO的建议，考虑疫苗如何支持儿童的生活。
另一个激烈讨论的来源是互惠原则。一个关键问题是，互惠一词可能会被利用，以便任何在大流行中为促进他人健康做出贡献的人（例如，制药公司的科学家或高管）都可以优先获得COVID-19疫苗。通过制定与这一原则相关的目标，Omer等人缩小了该术语的含义，将其定位为保护“那些承担COVID-19的重大额外风险和负担的人，以保障他人的福利，包括卫生和其他基本工作人员”。
2020年末的数据表明，与年轻人相比，老年人死于COVID-19的风险要大得多。
制定伦理框架是SAGE使用的两部分流程的第一步，该流程旨在制定关于哪些群体优先接种COVID-19疫苗的指南。
在该框架中，Omer等人标记了27个优先群体。他们在随后的讨论中确定了另外11个群体。下一步是对这38个群体进行排名。
例如，为了合理地把无家可归的人排在疫苗生产工人之前，Omer等人必须将框架的原则和目标与特定疫苗产品的任何可用证据、疫苗的可能可用性等结合起来。
为了解决这个问题，他们使用了修改后的专家调查法（Delphi法）。在评估了现有的最可用的科学证据后，成员们在两轮排名中独立地对优先群体进行了排名。在每一轮之后，每个成员都会收到一份匿名的小组评分摘要以及这些评分被选中的原因。然后，他们根据共享信息再次对这些群体进行排名。
在这一点上，强度和紧迫感可能是最大的问题。Omer等人都没有忘记——假设疫苗可以保护人们免受严重疾病和死亡——他们提出的建议可能会影响到谁会活，谁会死。
经过11次左右的会议并使用了与Omer等人在伦理框架中使用的类似的审查和输入生成策略，得出了WHO SAGE在供应有限的情况下优先使用COVID-19疫苗的路线图。该报告于2020年10月20日发布，当时还没有任何疫苗可供紧急使用。
鉴于当时可用的数据，路线图的目的是为政府提供符合伦理规范的循证建议。它列出了传播率在高、中或低的情况下，以及在疫苗供应限制意味着只有1-10%、11-20%或21-50%的人口可以接种的情况下，COVID-19疫苗的优先接种顺序。
大流行已经过去了两年多，人们很容易忘记，在2020年末，关于谁应该首先接种COVID-19疫苗的讨论非常激烈。例如，那年9月，一群著名学者提议接种疫苗以减少“标准预期寿命损失年数”。这将使年轻人成为优先事项列表。同样，那年12月，CDC建议，相对于老人，一线人员应该优先接种疫苗，部分原因是为了缩小全国不同社会经济和种族群体之间病例和死亡人数的差异。
当时可用的数据包括发现，65岁以上的人死于COVID-19或患重病的可能性至少是18-29岁的人的90倍。85岁以上的人死亡或患重病的可能性要高出630倍。在评估了这些数据后，Omer等人决定部署有限的疫苗供应以最符合伦理的方式是优先考虑直接减少死亡和严重疾病。在没有证据表明疫苗接种如何减少传播的情况下，优先考虑减少死亡和严重疾病似乎也提供了摆脱隔离和其它限制性大流行政策的最佳途径，因为这些政策正在破坏人类福祉。（在价值框架和路线图文件中，Omer等人让各国根据其人口状况的、基于年龄的风险来定义“年长”和“年轻”成年人，他们知道这些风险因国家和地区而异。）
在路线图中，他们将每个优先级组别分配到三个“阶段”之一。例如，在所有三种流行病学情景和不同的疫苗供应条件下，病毒获得和传播感染风险高至极高的卫生保健工作者被分配到最高优先级。这是因为这些一线人员对卫生系统持续运转（人类福祉）的重要性以及它们在保障他人福祉（互惠）方面的作用。同样，一旦疫苗的供应量超过一个国家人口的10-20%，疫苗就会分配给教师和其他学校工作人员，因为它们在促进儿童福祉方面非常重要。
教师被优先考虑，以反映他们在促进儿童福祉方面的重要性。
那么，SAGE的方法有多大价值呢？
尽管范围有限，但WHO对区域和国家疫苗咨询机构进行的简短调查表明，SAGE的方法有助于许多国家确定并证明其优先战略。（WHO通过一系列区域网络研讨会使国家免疫技术咨询小组熟悉了价值框架和路线图。）大多数来自不同收入水平的国家，最终确实根据SAGE的建议优先考虑接种疫苗的初始群体——医疗保健工作人员和“老年人”排在第一位。近两年过去了，即使在截然不同的情况下，SAGE以伦理和证据为中心的方法仍然影响着COVID-19疫苗接种的优先顺序及其相关政策的制定。
WHO于2022年1月21日发布了路线图的重大修订。Omer等人的工作以及SAGE的COVID-19疫苗工作组（和亚组）的其他成员的工作正在进行中。例如，在就适当的推进“加强针”计划或在儿童和青少年中使用COVID-19疫苗提供建议时，将继续依靠价值框架和路线图来确定并证明之前的想法。
需要注意的重要一点是，尽管全球公平在价值框架中占有突出地位，但为各国分配COVID-19疫苗提供指导并不在SAGE的范围内。COVAX是一项多伙伴倡议，WHO是其中一个伙伴，它的任务是努力在全球范围内公平获得COVID-19疫苗。世界应对大流行病的最大失败——前20个月在获得医疗用品和疫苗以及疫苗接种能力方面缺乏全球公平——需要以更广泛的方式解决基础水平。例如，制定大流行病条约可能有助于改变规范。
回顾过去，Omer等人认为努力将伦理学纳入基于证据的疫苗接种建议的过程中，有4点值得借鉴。
首先，伦理框架是由那些将继续部署它以起草关于优先考虑哪些群体的建议的人开发的。这意味着参与的每个人都对基础工作进行了投资，并对它有一种主人翁意识。至少可以委托外部专家进行框架的初步起草。让伦理学家参与到工作中，使伦理在分析中的核心作用得以充分体现，并提高了人们对伦理推理的舒适度——这对SAGE工作组和亚组的一些成员来说是一种新的体验。
其次，SAGE小组的所有成员都有跨学科工作的经验。两名成员具有疫苗伦理方面的专业知识，尽管他们的主要专业知识是公共卫生或临床科学。Omer等人中的一名成员的主要专长是伦理学，具有公共卫生和疫苗政策方面的背景。
第三，根据现有的最佳证据不断对伦理推理进行压力测试，使Omer等人的建议更加可信和站得住脚。例如，他们对老年人高死亡率的初步评估，仅基于来自高收入国家的早期数据。随着来自低收入国家的数据出现，他们将继续批判性地重新审视这一假设。
最后，Omer等人感觉很幸运，团队里能有这么多志同道合的人。如果有爱说教或难以相处的成员可能会阻碍他们的努力。
该过程的某些方面也可以改进。
在路线图的第一次迭代中，Omer等人的目标是达到一定程度的伦理精确度，但结果证明这是不切实际的。例如，他们将感染风险极高的卫生保健工作者与其他一般卫生保健工作者分开分类。但是过于复杂或规定性的优先级模式很难实现。事实上，一些国家，如英国，主要根据年龄优先为非卫生保健工作者接种疫苗。为了提供一种更容易在国家层面实施的方法，2022年更新的路线图包括更少的优先群体并更简单地描述它们。
此外，鉴于时间限制，他们尽可能提供咨询服务。但如果有更多时间，则可以从区域和国家疫苗政策机构获得更深入的反馈。它还可以让更多的利益相关者参与进来，解决更多问题——比如人们接受疫苗的挑战。由于时间限制，一些开发国内疫苗分配伦理框架（具有重叠的时间表）的尝试很可能在获得深入反馈方面也面临限制。
为了更好地为下一次重大疫情做好准备，Omer等人敦促广泛的利益相关者，从公共政策领导人到研究人员，再到不同群体的倡导者，现在就参与疫苗政策的伦理问题讨论，无论是通过全球还是国家层面的委员会、会议、期刊或媒体形式。
关于使用COVID-19疫苗的许多具有挑战性的政策决定仍然存在。随着大流行的继续，加强针或变异特异性疫苗应该发挥什么作用？围绕疫苗价格的问题如何影响COVID-19疫苗接种在低收入和中等收入环境中的扩大？这些群体有很多其他的健康需求，政府在疫苗上的公共支出限制也是重大影响因素。
在解决这些问题上，价值观和科学数据同样重要。政策制定者不能仅根据科学来决定在这些情况下应该做什么。当政策制定者不承认伦理推理与科学证据结合使用时，结果往往是科学与政策之间的脱节——这反过来又会破坏公众的信任。
SAGE方法——仍处于开发阶段——将为如何将伦理与证据相结合提供了一种模式。
原文检索：
Ruth Faden, Alejandro Cravioto, Joachim Hombach, David C. Kaslow, Sonali Kochar,Hanna Nohynek, Annelies Wilder-Smith, Mathew A. Crane & Saad B. Ome. (2021) Who to vaccinate first? A peek at decision-making in a pandemic.Nature,607:235-238.
联系客服
