你的膝关节也有保质期，且行且珍“膝”
医学指导：骨伤中心三骨科（关节骨科）
曾意荣主任中医师
图文/骨伤中心三骨科（关节骨科）
冯文俊主治医师
膝骨关节炎是临床上最常见的老年性疾病之一，最大的危害在于致残性。文献报道：在80岁以上的老年人群中，致残率高达50%以上，绝大部分人需要借助手杖、轮椅等辅助活动，这已成为相关领域急需解决的公共卫生问题。
阶梯治疗是膝骨关节炎的基本治疗原则
膝骨关节炎的病情多不可逆，呈进行性发展。目前对它的治疗总体上可分为保守治疗和手术治疗。早期合理的保守治疗对于疾病的预后非常关键。
保守治疗包括两个方面：
①基础治疗：包括减轻体重、规律适当运动、力量训练等，只适合作为初期预防的手段。
②药物治疗：消炎镇痛药是治疗膝关节炎的一线用药，但长期服用可能会引起消化道疾病、增加心血管疾病的风险，还会影响患者的凝血功能等。
但是，膝骨关节炎的发病机制是复杂的，目前仍没有形成统一的理论认识，因此在治疗有效性上也因人而异。
图3 保守治疗是膝骨关节炎的主要治疗方式（来源于2018年中华医学会骨科分会提出的膝骨关节炎阶梯治疗方案）
膝骨关节炎的保守治疗有哪些新进展？
2022年3月，世界骨关节炎大会在德国柏林顺利召开。大会针对膝骨关节炎治疗的最新研究成果进行了系统总结，提出了以下三点新进展：
进展一：发现情绪（尤其是焦虑与抑郁）是骨关节炎进展的重要诱因；代谢综合征（肥胖、高血压、高脂血症和糖尿病）和心血管事件与骨关节炎发病密切相关。雌激素分泌水平下降是女性发生骨关节炎的重要诱因。保持良好的情绪、积极健康的生活习惯和定期补充钙质可以减少骨关节发病及其危害。
进展二：膝关节运动锻炼是缓解膝关节疼痛的重要手段，坚持锻炼的效果可能与消炎镇痛药、阿片类止痛药等相当。日常生活中进行膝关节的股四头肌力量训练（直腿抬高、抗阻力拉伸及靠墙蹲等）、水上运动（主要为游泳）、太极、八段锦等保健运动可以很好的缓解膝关节疼痛，尤其是膝关节酸痛、胀痛感。
进展三：新型止痛药和治疗技术的开发与应用展示了良好的前景。单克隆抗体、自体微脂肪片段注射、抗焦虑治疗、消炎镇痛药改为关节腔内注射等方法都在对比性研究中证实了对膝骨关节炎具有较好的治疗作用。目前国内相对较少开展相关治疗，但这为骨关节炎的治疗提供了新的思路与方向，对于顽固性膝关节疼痛的保守治疗是一种有效的补充。
令人遗憾的是，在2022年3月德国柏林召开的世界骨关节炎大会上，仍未能就改善膝骨关节炎病情的治疗方法达成共识，氨基葡萄糖、硫酸软骨素等治疗膝骨关节炎的作用仍存在争议。目前骨关节炎的发病机制仍不明确，这使得临床上无法获得真正意义上改善膝骨关节炎病情的方法。尽管上面说的没有“特效药”，但膝骨关节炎，是可防可治的。
我院有哪些膝骨关节炎保守治疗方法？
“动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作”是我们治疗膝骨关节炎采用的基本指导原则。
对于膝骨关节炎的治疗，功能锻炼如太极拳、八段锦等可以很好地提高肌肉的力量和关节的灵活性，可以很好地缓解膝前疼痛和改善关节的活动度。当然锻炼需要讲究方法，需要循序渐进，持之以恒。合理的休息，如减少行走步数、不良生活（深蹲、上下楼梯等）和运动习惯（爬山、长跑等）等也是避免膝关节“老化”的重要手段。正确的“养护关节”宣教，谨遵医嘱是膝骨关节炎保守治疗成功的关键。
图4 国医大师邓铁涛在教授太极拳法
我院历代名老中医药专家经验传承的特色内服、外用药物，是治疗膝骨关节炎的鲜明特色。外用药方面，“加味双柏膏”“疗筋膏”是我院骨科的“拳头”外用药产品，具有非常明确且快速的消肿止痛的功效，尤其适用于膝骨关节炎的急性发作期。“五味双柏散”“祛风通络散”及“追风跌打液”则适用于膝骨关节炎的慢性期，可以缓解肌肉疲劳、酸痛等。
内服药在膝骨关节炎保守治疗中占据有非常重要的作用，尤其是在改善关节肿痛和提高生活质量方面具有良好的疗效，已成为改善骨关节炎病情的新的研究方向与希望。
膝骨关节炎属于中医“骨痹”的范畴，中医药对“骨痹”的病因病机和治疗方法进行了长达千年的研究，总结出了一套系统且有效的治疗体系，既包括按摩、热疗、中药封包和针灸等外治法，也包括基于“肝肾亏虚”为本、“气滞血瘀”为标的标本兼治的中医汤药内服治疗。
我院对骨关节炎进行了近40年的临床与基础研究，总结出其主要病机是肝肾亏虚，血脉不利，并创制研发了关节康片。临床研究显示关节康疗效确切，能明显改善骨关节炎患者的疼痛和日常生活能力，深受广大患者喜爱。
图7 关节康片
西药在膝骨关节炎的保守治疗中同样也发挥着非常重要的作用。消炎镇痛药始终是膝骨关节炎治疗的一线用药。早期膝骨关节炎的治疗以改善生活方式和膝关节功能锻炼为主，对于无法配合锻炼、或骨关节炎为中重度的情况下，要及时进行药物干预治疗，否则会陷入恶性炎症的循环，不得不接受手术治疗。
关节腔药物注射治疗也是一种常用而有一定疗效的治疗方法。我们临床经验是，正确评估病情，可以取得较好的疗效。包括以下四点体会：
①膝关节疼痛已经接受过理疗、膏药外敷和口服止痛药，但疗效仍然不佳的情况下，才开始启动关节腔注射治疗；
②充分告知患者注射治疗的作用原理及治疗疗程，心理治疗同样重要；
③膝关节因关节炎严重而发生变形，或膝关节疼痛考虑为半月板机械性卡压引起的情况下，避免行关节腔注射；
④玻璃酸钠与糖皮质激素的序贯治疗，5次关节药物治疗中有一次需要联用糖皮质激素，可以增强消炎作用，且不会引起膝关节不良反应。
总之，膝骨关节炎的治疗一定要遵循阶梯治疗方案，保守治疗是最重要的治疗方法，早期要做到未病先防，既病防变。当膝骨关节炎发展到中晚期，保守治疗无效时，需要进行外科手术治疗缓解疼痛和改善关节功能。
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