心衰合并慢性肾脏疾病，如何做到“心肾兼顾”？

心脏和肾脏是人体内一对“患难与共的好兄弟”，当其中一个出现问题时，另一个通常也会受累，临床上被称之为“心肾综合征”。30%～40%的心衰患者常合并慢性肾脏疾病，心衰越严重患病率越高，两者互为因果，产生叠加放大的损害效应，多项研究表明，心力衰竭合并慢性肾病导致预后更差。

心衰时，低心排血量、动脉粥样硬化、炎症反应以及静脉压增高等相关的机制进一步影响肾脏功能，而慢性肾病通过多种机制加重心力衰竭，包括钠潴留、贫血、炎症和尿毒症毒素以及肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统激活。

那么，对于心衰合并慢性肾脏疾病，如何做到“心肾兼顾”呢？

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多项研究证实，肾功能标志物如血清肌酐、肾小球滤过率、血尿素氮等对心肾综合征患者的预后有较强的预测价值，因此，存在心肾综合征的患者要增加监测肾功能的频率，早期发现病情变化的蛛丝马迹，病情稳定的患者一个月至少复查一次，对于病情反复的患者至少半月复查一次，甚至一周复查一次。

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心肾功能不全时需要增加利尿剂的剂量来增加利尿效果，但有研究结果显示，强化利尿可导致肾功能的恶化及增加死亡率。对于此类患者，我们要摸索出能产生良好利尿效果的最小有效剂量，而不是追求强效的利尿效果，可以推荐应用袢利尿剂加托伐普坦类药物，这对平衡和保护急性心衰患者的肾功能有重要意义。

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仔细寻找可能对心肾功能恶化的可逆因素，如是否合并低血压、血容量不足、梗阻性因素、容量负荷过重等。对于有明确可纠正的可逆原因，积极采取有效的针对性治疗使恶化的心肾功能得到较快改善。

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避免使用对心肾功能有损害的药物，尤其要避免与非甾体类抗炎药如吲哚美辛、双氯芬酸、布洛芬、尼美舒利、塞来昔布等合用。

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肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂与盐皮质激素受体拮抗剂）是被证实能降低心衰患者死亡率的第一类药物，是公认的治疗心衰的基石药物，同时此类药物对心肾均具有一定的保护作用，只要肾功能不是进行性恶化，无高钾血症，即使血肌酐水平轻度升高，都应继续坚持使用，但应该密集监测肾功能和电解质，同时避免血容量不足和低血压。

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对于其他药物无法耐受的心肾功能不全的心衰患者，维立西呱也是一个不错的选择，轻中度肾功能不全和老年人均无需调整剂量，但透析患者和严重肾肝功能不全患者尚未进行相关临床研究，所以暂时还不推荐维立西呱用于这些患者。

心衰合并慢性肾病治疗的关键是维持患者脆弱的水电解质平衡，治疗时应同时兼顾心脏和肾脏，保持适宜的血容量，查找可能影响心肾功能不全的可逆性因素，如有无血容量不足和低血压，停用可能引发肾损伤的药物，避免过度利尿，保护肾功能，防止继续恶化，以改善预后。