避免应用误区，优化使用策略，使阿司匹林发挥应有的效用！
[1,2]
阿司匹林是临床上最常用的抗血小板药物之一，在所有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者二级预防和高危ASCVD患者一级预防方面具有确切的循证医学证据 [1,2]。
然而就是对于这样一个应用十分广泛的药物，实际的操作中却存在诸多不规范之处。今天我们就来梳理一下阿司匹林在临床使用中的常见误区，为大家提供参考。
阿司匹林的服用时间：
餐前还是餐后？晨起还是睡前？
阿司匹林常用的剂型有肠溶片和普通片。阿司匹林肠溶片在胃酸的环境下不会大量崩解，主要的溶解吸收部位在肠道，从而减少对胃黏膜的直接刺激。
如果饭后服用，胃的酸性环境可能被改变，阿司匹林肠溶片的肠衣会提前崩解，反而刺激胃黏膜。因此：
[3]
阿司匹林肠溶片应该饭前0.5-1小时服用。而阿司匹林普通片应该饭后服用，减少对胃的刺激以及不良反应的发生[3]。
而对于阿司匹林使用应该是晨起还是睡前，目前尚无定论。但是越来越多的新研究表明，睡前应用阿司匹林可能是更好的选择。
有荟萃分析显示，与晨起服用相比：
[4,5]
睡前服用阿司匹林可明显降低24小时血浆肾素活性，减少24小时尿中皮质醇、多巴胺和去甲肾上腺素的排出，在一定程度有助于降低血压1.57/2.06 mmHg（图1），且更能有效降低血小板活性[4,5]。
图1 小剂量阿司匹林不同时间段应用对血压的影响
高尿酸血症还能不能继续使用阿司匹林？
高尿酸血症是心血管疾病的独立危险因素，同时可与许多传统的心血管危险因素共存并相互作用参与心血管疾病的发生、发展及转归。
[6]
目前认为小剂量阿司匹林的应用可能会引起血尿酸的升高，因此许多高尿酸血症患者顾忌这一点而拒绝应用[6]。
但是实际上小剂量阿司匹林对血尿酸的影响相对有限。
[7]
一项在无高尿酸血症患者中开展的研究显示，相较于安慰剂，应用阿司匹林 75mg/d一周后，患者血平均尿酸轻微升高6.2%（0.27 mg/dl）[7]。
[8]
另一项在合并高尿酸血症的患者中的研究显示，100mg/d阿司匹林未显著升高血尿酸（服药前444.52±40.93 vs. 3个月492.26±51.76 μmol/L，P>0.05)，且同时服用抑制尿酸合成药别嘌醇治疗后，血尿酸水平出现显著下降（P<0.01），提示合用阿司匹林和降尿酸药物可有效降低血尿酸水平[8]。
[9]
《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识2017》[9]也明确指出：
应考虑75-325 mg/d阿司匹林抗血小板作用相关的心、脑血管获益，对于合并高尿酸血症患者不建议停用，建议碱化尿液、多饮水，同时监测血尿酸水平。
阿司匹林50mg更适合中国人群？
[10,11]
阿司匹林75-100mg/d是目前国内外权威指南一致的推荐，但是鉴于对不良反应的担忧，有人开始尝试更小剂量的阿司匹林治疗，比如50mg/d[10,11]。
[12]
然而从药理学角度来讲，阿司匹林剂量与抗血小板作用存在一定的相关性。有研究显示在我国老年患者中，接受25-50mg/d阿司匹林治疗的人群中血小板高反应率可高达47.06%，而服用75-100mg/d的人群中高血小板反应率仅为11.76%，具有统计学差异[12]。因此：
对于大部分人群而言，50mg/d的阿司匹林并不能有效抑制血小板活性。
[13]
从上世纪起，75-100mg/d阿司匹林用于ASCVD的防治累积了大量循证证据，具有良好的获益风险比[13]。相较之下，50mg/d剂量则缺少相应的循证支持。
[10]
因此，《稳定性冠心病诊断与治疗指南2018》[10]指出：对于稳定性冠心病患者，不管是否接受介入治疗，都推荐阿司匹林75-100mg/d长期服用。
[14]
同样的，《急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）诊断和治疗指南2019》[14]也表示：对于STEMI患者，不管是否行再灌注治疗，均建议阿司匹林75-100mg/d长期服用。
[14]
表1：ESC慢性冠脉综合征的诊断和诊疗2019[14]
[16]
表2：ESC非ST抬高型急性冠脉综合征2020[16]
感觉病好了，就可以自主停用阿司匹林？
应用阿司匹林治疗心脑血管疾病应该是一个长期的过程，但是有些患者总是担心出血风险而擅自停药，然而停药会显著增加心血管事件风险。
[15]
一项瑞典大型回顾性研究显示，对于已经罹患心脑血管疾病的患者，擅自停用阿司匹林使3年内的心脑血管事件风险升高46%，相当于每36例停用阿司匹林的患者中，每年就会出现1例额外的心脑血管事件[15]，危害不容小觑。
此外，在应用阿司匹林期间应动态评估出血风险，并采取一系列措施来尽可能减少出血的发生，包括控制好血压（尤其是收缩压），以及必要时预防性应用质子泵抑制剂（PPI）来降低消化道出血风险等。
因此，综合考虑长期服用阿司匹林带来的心脑血管获益，以及相对可控的出血风险，患者切不可擅自停用阿司匹林。
总 结
阿司匹林是ASCVD防治的重要药物。在临床实践中，我们应避免阿司匹林使用误区，规律合理地应用阿司匹林，使其发挥应有的效用、并减少不良事件风险，从而能够最大限度地改善患者的心血管结局。
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专家简介
彭道泉教授
中南大学湘雅二医院心血管病研究室主任，中南大学血脂与动脉粥样硬化研究所所长，主任医师、教授、博士生导师。
现任中华预防医学会心脏病预防与控制专业委员会常委，中国医疗保健国际交流促进会动脉粥样硬化血栓疾病防治分会常委，湖南省心血管病专业委员会副主任委员，湖南省预防医学会心脏病预防与控制专业委员会副主任委员，湖南省病理生理学会心血管专业委员会副主任委员，Lipid and Cardiovascular Research杂志及《中国心血管杂志》编委，多项国际杂志审稿专家。
主要从事血脂、炎症与动脉粥样硬化研究。先后在加拿大卡尔加里大学及美国克利夫兰临床中心博士后研究4年。获得美国心脏病协会基金（1项）、国家自然科学基金（5项）、卫生部临床重点项目（1项）等科研课题10余项。在Nat Med, Eur Heart J等杂志发表SCI论文42篇。在美期间获专利创新奖2项。获教育部、卫生部、省科委等科技成果奖4项。主编专著2部，参编专著7部。
参考文献：
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[3] 中国老年学学会心脑血管病专业委员会,中国康复学会心血管病专业委员会,中国医师协会循证医学专业委员会.阿司匹林抗栓治疗临床手册[J].中华全科医师杂志,2015,14(12):908-917.
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[7] D Caspi, et al. The effect of mini-dose aspirin on renal function and uric acid handling in elderly patients. Arthritis Rheum. 2000 Jan;43(1):103-8.
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[10] 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组,中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组,中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会, 等.稳定性冠心病诊断与治疗指南[J].中华心血管病杂志,2018,46(9):680-694.
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[16] 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistentST-segment elevation. European Heart Journal (2020) 00, 1 79 . doi:10.1093/eurheartj/ehaa575
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