“附子泻心汤”的妙用

我们看两个典型的医案：

医案一：

韩某，男，28岁。患背热如焚，上身多汗，齿衄，烦躁不安。但自小腹以下发凉，如浴水中，阴缩囊抽，大便溏薄，尿急尿频，每周梦遗二到三次。在当地易数医治疗无效，专程来京请余诊治。

视其舌质偏红，舌苔根部白腻，切其脉滑而缓。此上热下寒之证，治当清上温下。

然观病人所服之方，率皆补肾固涩之品，故难取效，处与附子泻心汤：黄芩6克，黄连6克，大黄3克(沸水浸泡十分钟去渣)，炮附子12克(文火煎四十分钟，然后兑“三黄”药汤，加温后合服)。

服3剂，大便即已成形，背热减轻，汗出止，小腹转暖，阴囊上抽消失。又续服3剂而病愈。

一般的医生碰到这样尿频尿急、遗精的患者，肯定会以补肾固涩为主，所以“在当地易数医治疗无效”。其实不然，如果研读过《伤寒论》，就会清楚地知道，此患者所有在外表现的证候都有意义，这些证候带给我们五脏六腑发出的“信号”，比如此患者“背热如焚，上身多汗，齿衄，烦躁不安”是火与热发出的“信号”，“自小腹以下发凉，如浴水中， 阴缩囊抽，大便溏薄，尿急尿频，每周梦遗二到三次”又是寒发出的“信号”，这已说明此患者的病情是寒热错杂的。

接下来我们就要分析此寒热错杂来源于哪里？可以先逐一对照，再逐一排除。但如果仅凭上述这两个典型证候各自对应汤方，很有可能会用真武汤加大黄黄连泻心汤，因为此人在下的证候完全是一付阳不固阴的寒湿之象，所以会考虑真武汤。那为什么这里用附子泻心汤呢？

首先，我们要知道阳不固阴的表现有哪些，出汗多怕冷为阳不固阴，大便次数多怕冷为阳不固阴，小便频数怕冷为阳不固阴，有些出血现象怕冷也属阳不固阴，这个患者遗精小腹以下发凉也是阳不固阴，因此也需要用振奋阳气的热药，这个药就是炮附子，有阳不固阴却没有水邪泛滥的证候，那就没必要用真武汤，一味炮附子足矣。

所以，《伤寒论》要活看活用。这个患者既然用附子泻心汤，我想，其一定还有“心下痞”的证候，只不过在这个医案中没有特别描述罢了。你们认为呢？

医案二：

罗某，男，31岁，1991年4月24日下午4时初诊。患者既往有慢性胃炎及十二指肠溃疡病史，入院前1天因进食不当突感胃脘嘈杂，脘痞不适，心悸，恶心、呕吐，始为胃内容物，继则呕血，共呕吐7次(为咖啡色液及鲜红血)共约1000ml，大便下血，色紫黑如柏油样。

此刻患者眩晕欲仆，面色苍白。拟诊为上消化道出血急诊入院。检验，Hb40g／L，大便隐血(卅)，测Bp7／4kpa，立即给止血芳酸、脑垂体后叶素、安络血、升压药等治疗，并输血400ml，于晚1l时血压稳定于12／7kpa。

翌日，自感胸脘痞闷，干呕不止，又呕吐3次约200ml，为咖啡色液体，并排柏油样稀便2次，证见消瘦神疲，胸闷，面色浮红，汗出，形寒肢冷，口干口苦，口唇干裂、舌质红绛、苔黄腻而糙，脉细数，证属阳明积热，虚火上炎，络血外溢又呕血后，虚阳外越，气虚不摄，形成上热自热，下寒自寒现象。

现呕血仍未止，急以泻心汤釜底抽薪，清泄阳明积热，下降无形之气，配附子以温阳固脱。处方：附子、大黄、黄芩各1O克，黄连6克。

连服3剂，药后呕血即止，精神好转，胸闷消失，大便一次转黄，食欲增进。药合病机，拟上方去大黄，加党参、炒白芍、麦冬、白蔻各10克，山药30克，以益气养阴，温中健脾。连服12剂，元气渐振，食欲正常，大便隐血试验转阴，Hb升至110g／L，Bp13／9kPa，诸症消失，共住院20天，痊愈出院。

这是一则呕血便血(上消化道大出血)的医案，也是附子泻心汤证的一个经典案例。这位经方家的水平很高，没有被患者呕血、便血的证候所迷惑，而是思路非常清晰的去分析，并且抓住了主证，主证一，虽有呕血、便血，口干口苦，口唇干裂、舌质红绛、苔黄腻而糙，但有脘痞不适一证，就说明了其原因是“心下”有火热；主证二，患者虽有火热之象，但形寒肢冷，汗出足以说明其还有寒，这个寒来自于少阴肾阳不足。

我们回过头再看附子泻心汤证的条辨，“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之”，你看，如此简单的条辨，在患者身上却表现的千变万化，我们辨证时也很容易被这种千变万化的“象”所迷惑。关于这一点，医圣仲景恐怕早就意识到了，所以他的每一个条辨、每一个汤方尽可能“简单明了”，而这个“简单明了”就是病机，就是主要脉络，就是主干道，任凭证候是怎样的千变万化也逃不出这个范围，这就是仲景的高明之处啊。