【摘要】目的探讨微创经皮肾镜钬激光碎石术(MPCNL)后并发症的观察及护理。方法回顾分析148例行MPcNL患者中术后出现并发症的18例临床资料。总结出现并发症的原因及相应的护理对策。结果主要并发症包括出血8例，感染5例，腹腔积液2例，低钠血症3例。经积极治疗和护理，均痊愈出院。结论了解MPCNL并发症的临床特点，有助于护理人员对MPCNL术后患者进行有针对性的病情观察和护理。
【关键词】外科手术，微创性； 肾取石术，经皮； 手术后并发症； 护理
微刨经皮肾取石术(Minimally invasive percutaneousnephrolithotomy，MPCNL)由于安全、无切口、疗效好、住院时间短而逐渐普及[1]。MPCNL术并发症发生率为5％一14％c2-31。如何预防和减少并发症，充分发挥MPCNL微创、高效的治疗特点已越来越受到重视。2004年10月至2007年4月，我院行微创经皮肾镜钬激光碎石148例，出现并发症18例。现将有关护理报告如下。
1临床资料
本组发生并发症18例，其中男14例，女4例，年龄32娟7岁，平均年龄48岁。出血8例．均为复杂性肾结石患者．其中2例系三期碎石取石．6例发生在术后2娟h内，1例发生于术后3d。感染5例，均为鹿角状结石患者，其中2例术前存在尿路感染，1例合并为脓肾，2例系因出血量较大，血凝块堵塞导致尿液引流不充分所致高热。腹腔积液2例，均为多发性结石患者，予B超定位下穿刺抽吸，抽出积液约1500ml。低钠血症3例。本组患者未发生邻近器官损伤及液气胸等相关并发症。
2手术方法
简介采用全麻或硬膜外麻醉，术前取截石位行患侧输尿管镜逆行插管．再改俯卧位，肾区腰部垫高约150，使腰背成一平面或拱形，使肋间隙增宽，在C臂X线引导或B超引导下进行穿刺，穿刺点的选择以能尽量取净结石及解除肾盂出口的梗阻，以穿刺中盏最多。穿刺时通过输尿管导管逆行注水或造影剂使肾脏人工肾积水，穿刺成功后导入导丝，以筋膜扩张器从F8开始，以2F递增，扩张至16—18F，留置16—18F的Peel·away塑料薄鞘建立经皮肾操作通道，以8．0或9．8F输尿管硬镜通道进入集合系统，找到结石后用钬激光碎石机将结石击碎。利用灌注泵的水压和逆行注水将击碎的结石冲出或用取石钳夹出。所有病例术后均常规留置F6双J管及14—16F肾造瘘管。术后3d复查B超、尿路平片(KUB)，了解手术效果。如结石一次不能取净需再次取石者，间隔1周再行二期取石。结石取净后3—5d拔除肾造瘘管。双J管于术后第4周拔除。
3并发症的观察及护理
3．1 出血的观察及护理出血是经皮肾镜术最常见、最严重的并发症之一。MPCNL手术也会发生出血。术后密切观察患者血压、心率及肾造瘘管引流的情况，及早发现病情变化，及时给予有效治疗。本组患者术后均有不同程度的肉眼血尿，轻微的血尿或出血多因引流管刺激或手术碎石损伤黏膜所致，血尿一般于术后2-5d消失。本组出血8例，发生率5．4％，均为复杂性肾结石患者，其中有2例系三期碎石取石，结石过大、手术时间过长是引起出血的主要原因。出血患者中有6例发生在术后2—8h内，出现突发性持续血尿，呈鲜红色，且有增无减，易形成血凝块，伴血压明显下降，收缩压．<90mmHg、心率>100次／min等休克早期表现；1例发生于术后3d，患者常规复查X线，返回病房时即出现突发血尿，经询问为患者活动不当、活动剧烈所致。患者手术结束回病房后，护士应与麻醉师详细交接生命体征、术中出血、用药等情况，密切观察患者术后血压、心率及肾造瘘管引流情况。如出现肾造瘘管引流液呈鲜红色．量有增无减或引流量>200／h时，多为肾实质较大血管损伤出血，护士应立即报告医生，嘱病人卧床制动，并立即夹闭肾造瘘管，使肾盂内压增高和血凝块形成，达到压迫止血目的，并遵医嘱迅速应用止血药物。若患者伴有血压下降、心率增快、面色苍白等早期休克表现，应及时、快速补充血容量，必要时配合输血、应用血管活性药物等措施。本组8例出血患者均及时发现，并及时采取紧急护理措施，生命体征平稳，24h后重新开放肾造瘘管出血停止，尿色淡红，1—2d后转清，8例患者经积极保守治疗均达到止血目的。
3．2感染的观察与护理
经皮肾镜术后全身炎症反应综合征的发生率高达9．8％r钔，严重者出现感染性休克而需要抢救。感染的原因可能与输尿管逆行插管、灌注液的冲洗及手术时间长、肾盂内压过高等有关。本组患者术后均有不同程度的发热，一般持续2—3d后恢复正常，对体温>380C的病人每4h监测体温变化10：。本组出现全身炎症反应综合征5例，发生率为3．4％，MPCNL后全身炎症反应综合征的发生率明显低于经皮肾镜手术。5例均为鹿角状结石患者，其中2例术前存在尿路感染，2例系因出血量较大，血凝块堵塞导致尿液引流不充分所致高热，1例合并为脓肾患者术前虽行肾造瘘术和抗感染治疗，但与术前引流时间短、引流不充分、肾功能尚未完全恢复及手术耐受性差有关。5例患者均在24—48h内出现高热，体温>390C。MPCNL术后患者常规留置肾造瘘管、导尿管、双J管，给予充分引流能降低术后肾盂内压的升高，可以有效降低感染等并发症的发生，因此，要做好留置管道的护理。保持引流管的通畅，定时挤压引流管，防止血凝块、碎石堵塞管腔，以保证尿液的引流通畅和碎石的排出，保持肾内低压状态。严格无菌操作，定时更换引流装置，预防逆行感染。严密观察患者体温情况，对高热病人做好降温护理。5例患者经充分抗感染治疗、对症护理后均得以康复，无感染性休克发生。
3．3腹腔积液的观察与护理
因MPCNL需要使用一定压力的大量灌洗液，以保持手术野的清晰并带出结石碎屑，所以灌洗液外渗是经皮肾镜术常见并发症。本组出现2例腹腔积液，均为多发性结石患者，可能与手术时间长、寻找结石或碎石而长时间操镜角度过大有关。手术结束即发现，予B超定位下穿刺抽吸，抽出积液约1500ml，术后予加强抗炎治疗并适当给予利尿剂治愈。术后护理过程中应注意倾听患者主诉，观察有无腹胀、腹痛等表现及有无压痛、反跳痛等腹部体征变化，若出现异常，应及时报告医生处理。一般B超可确诊腹腔积液，少量积液者可自行吸收，嘱半卧位卧床休息，患者腰腹胀短期内可消失；腹腔积液较多时，应在B超定位下穿刺抽吸，并留置腹腔引流管引流，同时予加强抗感染和其他对症处理措施。
3．4低钠血症的观察与护理
低钠血症是灌注液吸收引起的并发症。吸收的程度与灌注液的种类、手术时间、灌注液流速密切相关。本组早期采用5％甘露醇作为灌注液，其中3例患者出现恶心、呕吐、血压下降或不稳定，查术后血钠<130mmol／L。经给予输注高渗盐水后逐渐恢复正常。
4健康教育
嘱患者勿过早、过剧活动，待引流管颜色转清再逐渐开始活动，若活动后引流管颜色转为鲜红色，则应继续卧床休息；由于留置肾造瘘管不仅具有止血、引流作用，对预防肾周血肿、尿性囊肿等并发症，尤其对于结石一次未取净还需经原肾造瘘口行二期手术取石的患者具有重要意义阻]。因此，护士应指导患者妥善固定肾造瘘管，避免用力牵拉或牵拉过度，防止肾造瘘管意外脱落。
5小结
MPCNL并发症中，出血及发热最常见，严重并发症发生几率小。本组并发症多发生在该项技术早期实施阶段，由此可见．并发症的发生在很大程度上与操作者的熟练程度、经验积累密切相关，因此，加强并发症的防治和护理，有利于此项新技术的开展和应用。
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