冀南平原游侠客
2020-05-28
咳嗽三联疗法作为现代医学的临床经验广泛应用，进一步提高各种咳嗽的临床处理能力，针对咳痰喘临床三联综合征一步到位，并且与中医药相结合实现标本兼治，充分体现我们中国在咳嗽治疗领域的特色，并不是欧美咳嗽指南的翻版，更好的解决了临床的问题。
咳嗽是肺系的常见病、多发病，按病程分有急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。慢性咳嗽通常是指以咳嗽为唯一症状或主要症状，儿童咳嗽时间超过4周，成人咳嗽时间超过8周，且经X线胸片或肺部CT检查无明显异常，同时排除肺实质性疾病导致的不明原因的咳嗽，治疗较为棘手，临证之时常发现内外夹杂、寒热交错、痰瘀胶着难去，难取速效。运用中医辨证论治法，能取得较好疗效，现将慢性咳嗽临证治验总结如下。
1 、肺气壅遏，治重宣通
肺为娇脏，不耐寒热，主气、司呼吸，外合皮毛，内为五脏华盖，其气贯百脉而通他脏，易受内外之邪侵袭而致宣肃失司。清·程国彭《医学心悟》形象地指出：“肺体属金譬若钟然，钟非叩不鸣。风寒暑湿燥火，六淫之邪，自外击之则鸣……”提示因于内外病邪犯肺，肺气壅遏不畅，肺脏为了改变这种病理现象，祛除病邪外达，而致气逆作咳。因此，治疗当宣通肺气，因势利导，以恢复其肃降功能。宣通之法主要适用于外感风寒者，因寒则气收，一旦风寒入侵，肺气为风寒所束，失于宣散，则气逆而咳，治宜温宣并重。如为风热咳嗽，多伴咽喉肿痛、口干渴、咳痰黄稠等热象症候，治疗一般用辛凉清热之剂，以疏散风热、清肺化痰，但在发病初期，仍须配合辛散宣肺之品，使邪气外达。另外临床多见认为咳嗽就是呼吸道炎症而过用抗生素和寒凉清热之品，以致加重对肺气的郁遏，使痰液难以咯出，咳嗽反剧，迁延难愈，成为导致慢性咳嗽的原因之一。因此，宣法不仅用于咳嗽初起，即使病程已久，甚至长达数年，只要表现为咳嗽不爽、胸闷、咯痰不利、后背发凉等症，并排除外感燥热和内有痰热者，即应当以宣散肺气为先。宣肺常用桔梗、杏仁、前胡等。桔梗开提肺气，祛痰利咽；杏仁苦泄宣滞，降气止咳；前胡既能下气消痰，又能疏散风热。而最为重要的宣肺药，非麻黄莫属，更为古今医家所推崇。《神农本草经》谓其能“发表出汗，去邪热气，止咳逆上气……”。麻黄辛散温通，既善于宣通肺气之郁闭，又可降肺气之上逆，尤其适用于外感久咳，误治失治，表邪未散，肺气不宣之慢性咳嗽。同时现代药理也证实，麻黄具有发汗、利尿、平喘、抗炎、抗过敏等作用。
2 、祛风化痰，解痉止咳
《素问·生气通天论》言：“风者，百病之始也。”风邪乃六淫之首，寒、湿、燥、火等邪气多以风邪为先导而侵犯人体。风邪致咳多以干咳为主，咳吐少量泡沫样或颗粒状痰为特征，喉痒呛咳，夜间或清晨咳嗽较多见，常因感受风邪而发，多呈阵发性，时作时止，遇各种刺激因素如运动、冷空气、粉尘、异味或季节变化均可诱发并加重，同时伴有胸闷，但无明显气喘症状。咳嗽症状持续时间长，反复加重，舌质淡红或暗红，舌苔薄白或白微腻，一般少有寒热痰火相兼之症，用常规的止咳化痰药和抗生素治疗无效，常被误诊为支气管炎，通过支气管舒张试验和呼出气一氧化氮（FeNO）检查可以确诊该型咳嗽，称为咳嗽变异性哮喘（CVA），是咳嗽的特殊类型。另外部分变异性咳嗽也具备以上咳嗽的特征，中医统称为“风咳”。风咳须从祛风论治，且祛风药物多具有解除支气管痉挛及抗变态反应功效，能起到较好的解痉止咳作用。治疗须区分发作期与缓解期的不同。急性发作期多因风邪犯肺，肺气失宣，气道挛急而成，治疗宜祛风化痰、降气缓急，可选用麻黄、杏仁、苍耳草、蝉衣、僵蚕、紫苏叶、款冬花等化裁治疗，降低气道高反应性。缓解期应予祛风解痉、补益脾肾，兼以化痰以防止复发，药用生黄芪、炒白术、防风、法半夏、款冬花、僵蚕、紫河车等。
3、 上气道咳，与肺同治
鼻和咽喉同属人体呼吸道，鼻咽有病，可影响肺部发生咳嗽，如鼻部疾病引起分泌物倒流入咽喉、气管，或慢性扁桃体炎、慢性咽炎等疾病，都可引起咳嗽，称为上气道咳嗽综合征，是慢性咳嗽中较为常见的一种。此种咳嗽病位在鼻及咽喉，但与肺、肝、脾、肾等多脏腑密切相关，临床表现为阵发性咳嗽或持续性咳嗽，咳嗽以白天为主，晨起为剧，入睡后减轻，并伴有咽部不适、发痒、异物感，或有“痰浊黏着咽喉”的感觉，或表现鼻塞不通，流黄脓涕或大量清涕，鼻塞头痛，嗅觉减弱等。根据其临床表现，可由于风热或痰热壅肺，上攻鼻部、咽喉，或肺肾阴虚，虚火上炎，或肝气郁结，痰气交阻，也有因为风痰伏肺所致者，即所谓气道高反应性。治疗分别以清热化痰、滋阴降火、疏肝理气、祛风化痰为法。如果是咽源性咳嗽，则在以上辨证基础上加用清热利咽之品，如挂金灯、金果榄、土牛膝、木蝴蝶及南沙参、玄参、桔梗、一枝黄花等；如果是鼻源性咳嗽，则加用白芷、辛夷、苍耳草、菖蒲、鹅不食草等宣通鼻窍之品，不能一味宣肺止咳。
4 、痰浊为患，辨其病性
痰是肺系疾病的主要病理因素之一，由于肺脾肾三脏对津液的代谢失常而形成。痰阻气道，肺气不利，失于宣肃则咳嗽、咯痰、胸闷气急，此时若能将痰液畅利咳出，则胸闷渐减，呼吸渐平，咳嗽痰鸣亦随之逐渐消失，病情随之缓解，可见痰也是咳嗽发作的病因之一。《景岳全书》云：“治痰当知求本，则痰无不清，若但知治痰，其谬甚矣。①故凡痰因火动者，宜治火为先。②痰因寒生者，宜温中为主。③风痰宜散之，非辛温不可也。④湿痰宜燥之，非渗利不除也。”可见，治痰者，当分清寒热虚实。
①痰火者当清肺化痰，定喘汤或清金化痰汤加减；②寒痰者当温肺化痰，小青龙汤加减；③风痰者当祛风化痰，金沸草散加僵蚕、紫苏叶、苍耳草等；④湿痰者当燥湿化痰，二陈汤加厚朴、苍术、薏苡仁等。
在咳嗽病程中，一般痰白色稀者属寒，痰黄质稠者属热，痰色的转化，与正气盛衰，热邪盛微，病程新久皆有关系。如患者虽咯吐白痰，但痰质黏，同时伴有身热、口渴、咽干等热象时，应从热痰论治，如误投温化之品，必然加重热势，邪敛难出。反之，如患者仅见晨起咯吐黄痰，余皆为白痰者，多因夜卧痰浊久留所致，治疗当根据其整体情况而辨别寒热，不可盲目投以清化之品。且慢性咳嗽由于病程较长，每多寒热错杂，寒热之间又可相互转化，临证之时应注意寒热平调，有所偏重。
⑤虚痰：此外，因正气不足，输化无权而形成的痰为虚痰。如肺虚气不化津，脾虚健运失司，痰浊内生，肾虚火不制水，水泛为痰；或肾阴亏虚，虚火灼津成痰。治疗当在恢复脏器功能的基础上，再配合化痰祛痰之品。尤其是实脾土，健脾运，燥脾湿，为治痰之本。临证常用苍术、白术、陈皮、薏苡仁等健脾利湿之品。
5、 久咳不愈，敛散相伍
治疗久咳，按照传统的认识，须忌敛涩之品，认为误用则肺气郁遏不得宣畅，不能驱邪外出，以致闭门留寇，尤其是粟壳之类，需要用得恰当，才可获得良效。《医门法律》说：“凡邪盛咳频，断不可用收涩药；咳久邪衰，其势不脱，方可涩之。”意即外无寒热表证，内无痰浊留恋，而咳势仍剧，必须抓住这两个辨证要点，方能使用收涩之剂。我们临证常用诃子肉、五味子、乌梅等药，敛涩止咳效果虽然不如粟壳，但使用较为安全。其中诃子苦酸涩，性平，功能敛肺涩肠。现代临床多用以治久咳无痰，肺失敛肃或久泻滑泄，纯虚无邪者。药理研究证实本品含没食子酸、诃子酸等，这些成分有较强的收敛作用。但该药的特点是收敛而不留邪，对肺热咳嗽，咯吐黄绿痰者，小量用之有苦泄清肺降火、化痰利咽作用。可见诃子的治疗作用是双重的，在收涩中兼有清热作用，治疗久咳肺虚而无恋邪之弊端，临证可酌情应用。
慢性咳嗽病因复杂，引发咳嗽的机制逐渐清楚，多数患者以干咳或干咳少痰为主，甚至许多病人仅仅有咳嗽单一症状，胸部检查等并无异常，给诊断和治疗带来一定的难度。多数病人被误诊为慢性支气管炎而贻误治疗，不少病人病程长达数月甚至数年，严重影响正常工作和生活。中医治疗慢性咳嗽具有一定优势，建立《咳嗽专科标准化门诊》的意义，就是将最新的临床进展及许多医家充分发挥辨证论治的优越性充分体现出来，运用中医的整体观念等学术思想，辨证结合辨病，联合西医对病理机制的发现及对症处理能力的强效性，在治疗慢性咳嗽方面取得良好疗效。但研究方面还不十分规范，因此还需反复实践，不断深化认识，从而进一步提高临床疗效。
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