张驰,男,1985年8月生,吉林长春人,民革党员,现任长春中医药大学伤寒教研室教师,世界中医联合会青年中医培养工作委员会理事,中华中医药学会仲景学术传承与创新联盟理事。师承海外中医师沈谦益先生,传承伤寒气化学派理论。
主要从事《伤寒论》理论教学及临床应用,临床主攻方向:恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、支气管哮喘、肾病综合征,在临床工作中获得了患者的广泛好评。
著有《新刊四海同春疏注》,学苑出版社,2012;《伤寒论钱塘章句疏要》,学苑出版社,2017。
“伊尹以亚圣之才,撰用《神农本草》以为《汤液》,汉张仲景论广《汤液》为十数卷,用之多验”,晋朝高秀皇甫谧在《甲乙经》序中道出了《本经》《伤寒》一脉相承的渊源。本文张驰老师将逐句逐字剖析《伤寒》中出现次数最多的数味《本经》药物,并以《伤寒》条文方药为佐证,淋漓尽致地印证了《本经》作为经典的真实不虚。
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▽ 讲稿实录 ▽
各位老师、同道,大家上午好。首先感谢大家的到来及深圳市中医经方协会的邀请。我简单地介绍一下自已,本人张驰,现就任于长春中医药大学,从事伤寒的教学和临证的工作。这次受姜老师的邀请给大家带来一场关于《神农本草经》学习心得的汇报。
提到《神农本草经》,实际上我对它非常有感情,因为在刚开始学中医的时候,遇到了我的恩师沈谦益先生,那个时候恩师给我开蒙就是用的这部《神农本草经》。但是师父跟我讲,实际我们学习《本经》要经过几次学习的过程才行。当时我比较年轻,说心里话,虽然知道师父说得对,但是具体怎么去做,没有更深一层的体会,可以说体会不是非常的透彻。直到后来我做了伤寒的教员,在经过了教学和临床的积淀后,才渐渐地明白,原来《本经》的学习确实是有层次的。
去年我记得接了一个病例,我在门诊可能侧重于治疗肿瘤疾病,当时有一位脑胶质瘤的患者到我这来,留给我的印象挺深。这个患者有点特点,因为我门诊上一般都是放化疗都结束了,或者有的很坚决就是要中医治疗,这个患者既没放疗也没化疗,家庭条件非常贫困,基本上家里没多少钱,条件不好。到我这来的时候,他的这个脑胶质瘤一个月之内可能指甲盖这么大长到了拳头那么大,然后每天会发作数次突然之间的昏厥,抽搐之后倒地。到我这来了之后,那么咱们平脉辨证,仲师告诉我们平脉辨证嘛,开了一张方子,两个方子合起来,乌梅丸合上一个谁?麻黄附子细辛汤。
讲到麻黄附子细辛汤,那就有点意思了。《神农本草经》里讲麻黄,怎么说?“麻黄,味苦平,主中风伤寒,寒热温疟,发表出汗,去邪热气,止咳逆上气,除寒热,破癥坚积聚。”从“中风伤寒”到“发表出汗”,我们学《本经》学《伤寒》很常用,后面有一句话,很多学者有一定程度的质疑,“破癥坚积聚”怎么体现?
那么用了一周药之后,据患者描述,以前是每天要发作几次,用了一周药之后这一周就发作了一回。我问他为什么发作的?他说觉得没病了,身体好了,出去遛弯,跟人吵架打起来,然后发作了。就发作一回。后来断断续续的来过一段时间,我挺担心他的这个问题,我说你最好还是坚持治疗,没来。过这么一年没来了,我觉得这人是不是不在了?结果有一回他的亲戚到我这儿来看病,说这人活得挺好。我说拜托你让他到我这来一趟,我不是很放心。后面他来了,来了之后跟我说,他母亲突然之间得了肝癌,他要在家里照顾老太太,家庭条件也不好,要照顾老太太尽孝。我说要这样的话你不来也行,后来检查过没有?他告诉我查过,这个瘤体明显缩小,算是控制住了。
我们说这个例子,那么大家可以发现一个问题,实际上我们早期的时候认为《神农本草经》里面好多东西跟我们今天的中药是切合的,但是也有一部分东西貌似不太切合,就像我刚才举的例子,麻黄的“破癥坚积聚”。但是否真的不切合?这个我们要打一个问号。
实际上我对庄子说的一句话特别有感触,庄子说过这么一句话,叫“六合之外,存而不论”,对于不懂的东西,我们就先搁在这儿,不要去急着讨论它。但是很遗憾的是,当代的这个学术界有一种风气我觉得有点不是很理想,就是对我们理解了的,那好了,你这个东西是合理的,而对于我们尚且不理解的,有的时候不是去反求诸己地去考虑问题,而是觉得这个理论是错的。那么,《伤寒论》里头大量的用《本经》,《本经》究竟是就拣我们会用的向我们展示,还是说里面有好多东西可能是我们没有发掘出来?出于这种发心,那么我备了这么一堂课。
当然,我在备课的时候,诚意正心地讲,我不能说挑我觉得这个东西跟《本经》跟《伤寒》合上了,那样的话我觉得对大家是不负责任的。因此,我做了一个工作,把《伤寒论》中出现最多次数的《本经》药物,按照出现次数多少的顺序,从排位第1的一直排到第12的,这样摘取了12味药,把它们中间的每一句,哪怕是细节到每一个字,根据临证、读书的体会,作为了一个整理。实际上,这个排序工作不是我做的。是谁?是咱们已故的中医大家任应秋先生。任老在一部著作里头,给它们排了序,那么在这儿我坐享其成把这个东西拿来。非常感谢任老!
我列了这么六个字,经文、疏注、经方。很简单,首先是经文,咱们《本经》里面有若干个条目在《伤寒》里是存在的,刚才我们说《本经》要读好几遍,那么第一遍我们得知道经文说的什么,这是第一点。当然了,读了经文之后,实际上有好多问题我们很难直接理解,毕竟那个年代离我们现在比较久远,那么就需要对于疏注的学习。本人那个时候,记得师父是让我读清代一位医家的《本经疏证》,所以在这部书上算是着力是比较多的。当然,着力这本书上是有特别好处的,就是它把经方和《神农本草经》的运用切合的非常非常好,这也是我们要说的第三点。
1
甘 草
首先说第一味药甘草,这个药大家熟悉的不能再熟悉。那么据任老的统计,在整部《伤寒论》里面甘草出现的次数是70次,我们知道《伤寒论》113方,这里头70方就用甘草。其条文放在这儿,我不复述,“甘草,味甘平,主五脏六腑寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创,尰,解毒”,下头我加了一个后人的引述,我觉得陈修园的这句话说的很好,“物之味甘者,至甘草为极”,什么意思?就是什么东西都甜不过甘草。甘草为甘味为土德,因此甘草得土之精,那么后续它的若干个条文,“主五脏六腑寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力气,金创,尰,解毒”,实际上无非是一个味甘的作用,因为甘才能有这个作用。
讲到这个的时候,我希望大家要对一个问题引起注意,那就是学本草其实有一点不得不思考,我们不能只是简单地认为这个药有什么用,这样不够,还得知道为什么?它的性味、它的喜恶……本身这个东西的生长物性造成了它有这个作用,因此也造成了在用这味药的时候,它需要的条件以及给患者产生的代价。就像刚才我们说麻黄,为什么它能“破癥坚积聚”?为什么能主“中风伤寒,寒热温疟”?实际上我们从麻黄的这个性味上就知道,古人讲“植麻黄之地,冬不积雪”,冬天的时候种麻黄的地儿怎么样?没有积雪。说明它能怎么样?能散寒结,对吧?它把寒气的这种凝结散掉了。因此,寒结凝于表的时候,中风伤寒者是也,寒结凝于有形之物,凝于痰,凝于水,凝于血,癥坚积聚都出现了,就这个道理。
下面我们逐一地看一看仲景先师对于这个《本经》的甘草是怎么看的。
1五脏六腑寒
首先它说这么一件事,“五脏六腑寒热”,按照《本经》的原意是这么讲的,这个比较确切,但是我把它拆开了,拆得更细一点。为什么?寒和热毕竟有所不同。主“五脏六腑寒”作用的基础其实特别简单,《内经》中记载“辛甘发散为阳,酸苦涌泄为阴”,因此甘草在诸多药里面都有辛甘化合的作用。打一个比方,伤寒发汗之后,由于发汗发得多会导致“其人叉手自冒,心下悸,欲得按”,我们有一个特别经典的方子,桂枝甘草汤,几乎是所有治疗心阳虚的祖方,不管是后面的桂甘龙牡汤还是救逆汤等等,都是在它的基础上延伸出来的。那么桂枝甘草汤,你光用桂枝能行吗?单味药固然有作用,但是加一味甘草以后,它治疗五脏六腑寒的时候才能尽其性。
我举一个条文,就这个所说的甘草干姜汤,它的原文其实挺有意思,我们简单看一下,“伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝,欲攻其表,此误也。得之便厥,咽中干,烦燥,吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。”讲什么?说这么件事,“伤寒脉浮,自汗出,小便数”,按理说很多人一看这个,“我认识,桂枝汤证!”,但是它后头还有一个事,桂枝汤证没有小便数,没有心烦,对吧?说明什么问题?太阳为表,那么少阴为里,如果少阴这个时候虚了、不足了,那么过开太阳之表,此时就会造成什么?耗竭人的阳气。就变成这个事了,“得之便厥,咽中干,烦躁吐逆”。那么怎么办?甘草干姜汤。
我治过这么一个患者,六个月不来例假,那个时候我不搞妇科专科,对所谓的多囊卵巢这种病没有特别深的感触。那么六个月不来例假怎么办?医院上激素。上了激素之后好了,挺了俩月,又不来了,再上激素,最后上激素也不来。小女孩不大,上研究生,吓坏了,这怎么办?到我这来看看。我也没给她摸脉,一看这样,阳气大伤了。实际上各位同仁,我们长期都在临床上,都知道一个问题,现代临床上《伤寒论》的很多误治,我们并不一定能见到,打一比方,在《伤寒伦》的时候,大量的人在外感之后过度地发汗、过度地火针,乃至攻下,对吧?我们不一定能见到。但是其实想一想,虽然这些我们没见到,但见没见过例假不来之后过度用激素?见没见过伤寒之后挂吊瓶挂一个月以上?实际上伤寒条文里的这些误治并没有死掉,反而都依然坚强的活着,有人那天就有误治。
那么,我们任何治疗方法的过度、不当地使用,包括我刚才讲的这个激素的问题,都是误治,对吧?那么,最后导致一个什么问题?我都没给她看脉,直接一看这个人,阳气大虚之貌。怎么办?听仲景的话,甘草干姜汤复其阳。五副药,例假自己就来了。就两味药,甘草、干姜,我相信古人不骗我,那么用了就好使了。前提是我们对它的这个道理是真的懂了,你不能强迫古人按照我们的意思来办事,得顺应古人思考问题的方式和规律。那么,这个时候用甘草干姜辛甘可以化阳,就是以复其阳,实际在临床上我们可以大量的用在精气过度透散的这一类的疾病上。有它做类比,那么当然就有后头的芍药甘草汤。
2热邪气
“五脏六腑寒热邪气”,那当然包括这个热邪。“热邪气”这个举了一个甘草汤,“少阴病,二三日,咽痛者,可与甘草汤”。这里用甘草其实道理特别简单,我个人在里面加了一句评注,“脾气复位,阴火退散”。因为阴火属土,对吧?为什么有的时候人会产生阴火?那么很简单,脾的这个阳气不能当位,则阴火产生,这个时候用甘草,甘则缓之。
我的爷爷曾经是吃过国民党军粮的老兵,他给我讲一个事儿,当年战争的年景儿,实际上老百姓不怕国民党兵,但是怕啥?这个兵一旦打败了退下来,怕这个。其实你看我们人体上,营卫是人的兵粮,对吧?那么营行脉中,卫行脉外,卫者为兵,营者为辎重,它俩是这么一层关系。如果卫气被苦寒直折或者被损伤之后,就如同败兵一般溃退产生阴火。好多小孩,包括成人的消化系统疾病,治疗以东垣先生补脾胃泻阴火的思路,无非是朝这个方向去运用。
咽痛,我们看仲景《伤寒论》有一个非常简单的运用方法。为什么咽痛?其实道理特别简单,《内经》说了一句话,“少阴之脉,起于涌泉,结于廉泉”,因此说少阴病里头有若干个治咽痛的方子,比如猪肤汤、半夏煮散,比如我们这个甘草汤,但是它的一个前提是脾虚之后有阴火。
3坚筋骨,长肌肉
“坚筋骨,长肌肉”,在这儿我举了这么一个条文,“伤寒中风,医反下之,其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕,心烦不得安。医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚,此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也,甘草泻心汤主之。”其实字面意思,“坚筋骨,长肌肉”,大家都能理解,但是我觉得用条文说事儿更加生动一点。
条文说这么一事儿,伤寒中风,医生误用了下法,其实正常来说,中风误用下法不见得都变成甘草泻心汤证,因人而异。打一比方,可能这儿有个老爷子,都不敢随便上街,上街之后还拉裤子,我们门诊上有好多这样的,对吧?那这种人如果不小心误用攻下会怎么样?本身脾就不足,那么最后造成了一个非常严重的后果,“其人下利,日数十行,谷不化”,到这种程度的时候,那么其实有一个问题很难逾越,就是服汤药能不能吸收?有学生问我说,那你看下利下成这样了,为什么仲景没有倍人参?没有用赤石脂、禹余粮?倍干姜都没有,就甘草变成四两?我给他讲了一个道理,你不要忘了陈修园说的那句话,甘草甘味之极,对吧?那么甘则缓之,虽然这个人易泻,下泻之势非常强,但是只要有甘草在他的身体之中,那么下泻的速度哪怕暂缓这么半分钟,他也就有这半分钟的吸收过程。
所以说,我们在临床上不见得非要用甘草泻心汤去治拉肚子,有的时候你想,如果是因为脾胃下陷造成的吸收不良,那么仲景的这个甘草泻心汤就是一个思路。它的来源?那么《本经》说了“坚筋骨,长肌肉”。凭什么?甘则缓之,有缓就有时间,有时间就能吸收,能吸收才能“坚筋骨、长肌肉”。
4倍 力
后头说这个“倍力”,其实很多人一看“倍力”,是不是跟“坚筋肉,长肌肉”差不多?我认为非也。还是拿条文说事儿,“发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊憹,栀子豉汤主之;若少气者,栀子甘草豉汤主之;若呕者,栀子生姜豉汤主之”。
这条咱们熟极了对吧?栀子豉汤证。它的过程怎么回事?我们简单地讲解。吐下误汗造成一个什么问题?中焦空虚,热气就扰了胸膈。那么为什么中焦空虚热气能扰胸膈?咱们都知道,实际上心主火、肾主水,但是水火之间的气化过程需要什么?水火需要颠倒既济,火要下、水要上。但现在出现一个问题,咱们的攻下造成了脾气已经怎么样?伤了。伤了之后,中间这轴不转,水上不来,那么火单独在上头,因此造成了一个问题,热气扰胸膈。我们采用栀子豉汤,栀子以清上焦之火,豆豉呢?豆豉经过了蒸煮,其味咸、其色黑,对吧?借调肾水以上济于心,就把问题解决了。但有的时候它就不能完全解决,打一比方,少气。那么我们直观的印象,少气加人参,加五味子,加黄芪或者山药,对吧?仲景都没加,加了一味甘草。为什么?甘草把中焦的这个桥搭上之后,肾水才能借中焦之力怎么样?借调以上济于心火。因此,仲景先师说甘草能“倍力”真实不虚,在这一条文就能非常明确的看到。
5金创,尰,解毒
当然,后头还说一个事儿,“金创,尰,解毒”,这个把我难住了,因为《伤寒论》中没说这事儿。我只能借用了一个《金匮》的条文,“病金疮,王不留行散主之”。
王不留行散方:
王不留行十分八月八日采 蒴瞿细叶十分七月七日采 桑根白皮十分三月三日采 甘草十八分 川椒三分 黄芩二分 干姜二分 芍药二分 厚朴二分
因为《伤寒》主外感,对吧?咱们都知道。《金匮》里头说了一句话,“千般疢难,不越三条”,整个三条除了这个外感内伤,那么还有房室、金刃、虫兽,对吧?这金刃损伤,用的这么一个方,王不留行散。这里头为什么用王不留行散?那么我也是借古人意,转述古人的意思,其实很简单,金创者急也,对吧?急不过金创,甘草者缓也,以缓对之。当然,如果说这个还不够,略有一点牵强,那么我们可以这么讲,甘草能长肌肉,从这个角度它也成立。尰,当然就是脚肿如脱。解毒,就不用讲了。
2
桂 枝
下一个讲下桂枝,“牡桂,味辛温,主上气咳逆,结气,喉痹,吐吸,利关节,补中益气,久服通神,轻身,不老,生山谷”。桂枝在《伤寒论》条文中出现次数是43次,也是比较多的。
但这里头要先说明一个问题,实际上仲景先师用的桂枝到底是哪个?有的时候我的学生也问我,我跟他说你想听实话还是听假话?他说听实话,我说那好吧,那你坐下我跟你慢慢说,这里头事儿多了,我说完之后你也别急。实话就是,哪个都不是。为什么?首先,仲景先师他讲桂枝,对吧?咱们看到大量的魏晋南北朝以前的书告诉你用桂心,桂心和桂枝可不见得是一个东西。什么叫桂枝?必须得是桂树的嫩枝,春天长的那个才行。我说句实话,国内的药房我没见到,咱们用桂枝顶多是用什么?只能是枝儿,嫩不嫩保证不了,对吧?它已经木质化了。我个人在临床的时候习惯喜欢用什么?紫油桂、桂皮。那么有日本学者考证说,这个桂枝实际上是用肉桂,我觉得不要纠结于这个,用哪个我认为不重要,重要的是仲景为什么用?枝者发散也,它就是为了发散。那么从这个角度上来说,我在临床上摸索,发现桂皮里头含的这个物质更丰富一点,效果更强,紫油桂强上加强,更好,但是还是欠了一点发散的作用。所以我在临床上怎么弄?紫油桂和桂枝各半,掺一块用,效果基本上无孔不入,特别好用。
在《本经》里头,实际上桂出现两个版本,我们知道其实还有一个菌桂对吧?“主百病,养精神,和颜色,为诸药先聘通使”。所谓牡和菌,我个人的理解,其实就是古人对于这个门轴问题的一个考证。牡桂可以说就是我们今天临床说的桂枝,菌桂就是那个肉桂,这个没有质疑。
我看了一个疏注,觉得言简而意赅,四川医家黄杰熙先生这么讲,“入心肝,温通血脉”,我觉得这句话廖廖几字把整个桂枝的核心说的一览无余。因为肝木得温才能生发,心得温才能通血脉,而且这个温的过程,实际上就已经把肺的寒邪去掉了,没有这个的话它温不了。
1上 气
什么叫“上气”?气机上逆,对吧?这个在《伤寒论》条文中比比皆是,非常多。打一比方,桂枝加桂、苓桂甘枣,它俩治奔豚的吧?那么谈到这儿,我想简单说两句,什么是奔豚?我们好多同道在一块交流,就说这个奔豚症到底长什么模样,对吧?仲景说的很简单,“气从少腹上冲心,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤主之”。那么这个东西怎么上去的?我跟大家讲一真事,我过去也找了,后来发现找不到,但后面反复读伤寒条文,读着读着,忽然之间好似神游于仲景之庙堂,突然之间明白了什么是奔豚。就这么讲,叫比比皆是,满大街都有。什么叫奔豚?奔豚首先在《难经》第56难里头有非常明确的记载,它中间说一句话,“肾之积,名曰奔豚”。那么这个道理也很简单,豚者水兽也,对吧?豚者猪也,猪为水兽,猪属亥水,那么奔豚就是肾水现在不老实了。肾水不老实往哪去?往心去,恐有灭心火之虞。
那么什么情况会造成肾水往心去?在《伤寒论》有这么两次,一个是“烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚,气从少腹上至心”,对吧?那么心火在外头回不去,肾水趁虚而入,乘了心火,这就是所谓桂枝加桂汤证。还有一种,说了一个问题,“发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚”,它想上来,对吧?在脐下动。说明有一个前提,心火这个时候一定是虚的,肾水才能乘心。那么这种模型实际上在我们生活中很多,我给学生说的时候都打这个比方,我采访他们说,你们坐没坐过海盗船、过山车?有坐过的,有没坐过的。我说没坐过的为这事你去体会一下,当你从高处往下跳下来的时候,心里觉得慌慌的,那个就是奔豚。为什么?由于这种物理的惯性,造成什么问题?周身之气血突然之间都涌向了哪?心脏。气从少腹上冲心,非常形象的。仲景那个时代没有过山车,所以仲景先师不能给你打比方说你做一回过山车就会了,但他会告诉怎么样?气往上冲。道理是一样的。那么我给我的学生出了一个方案,我说你们以后要坐过山车之前,先喝桂枝加桂汤,喝完了之后没事了。玩笑话归玩笑话,那么实际在临证中比比皆是。很多时候患者自己不知道自己是奔豚,他会告诉你什么?大夫我心慌,我们都当心慌治了。有的时候不是,你看脉象肾水很旺,心火不足,这是奔豚,可能用一个桂枝加桂汤,很简单的就解决了。
“桂枝补心,平冲为用”,你看,从这个角度一切,桂枝主上气就很有道理。那为什么它能干这个事?我们知道,古人讲以桂树做钉,钉入则死,对吧?它敲到这个树里,树就死了,所以古人认为桂能制木。木者,生发者也,桂能抑制这种往上生发的作用,因此它能平冲。古人讲桂枝能平冲脉,或者叫平肝冲,因此它有了一个进行治疗上气的作用机制在里面。
这里头实际上我特意举了一个加减法,“理中丸方后注:若脐上筑者,肾气动也,去术,加桂四两”。我在做这个课件的时候,举了大量的加减法,因为我认为好多仲景先师的用方用药特征,从哪儿才能看出来?加减,大量类似的加减就是他用药的真相。打比方,在这儿“脐上筑”,首先很有意思的是,它去掉了谁?苍术。当然了,那个时代苍白二术不分。它把术去掉,以去掉中焦分消之力,防止中焦之力过盛。那么这时候平冲之力不足,加谁?加桂,而且道理很简单,“脐上筑”,它讲“脐上筑者,肾气动也”,实际上就是奔豚。
同样一个道理,那么心火旺的话,肾水自然不能乘心,这也是有这么一个机理在里头,也就是古人说的“见肝之病,知肝传脾”,彼此类推,对吧?彼者防此。那么,怎么防止肾水乘心?以桂治就OK了。
2咳 逆
“咳逆”,在这儿我觉得不用赘述,这个我们在平时用的很多。桂枝既然能温心脉,能温血,能温肝,能平冲,咳逆咳喘也是自下而上,有上冲之意,那么桂枝自然能治,在这里内平冲逆、外解表证。
“喘家作,桂枝汤加厚朴杏子佳。”
“伤寒,表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴、或利、或噎、或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之。”
实际上,我们从两个方拆解,发现一个问题。桂枝加厚朴杏子汤,桂枝汤加了两味药,厚朴和杏子,这两味药干什么?我个人的理解是这样的,实际上在整部《太阳篇》的时候,尤其是桂枝证和麻黄证,你都能看到太阴的影子,这也是我们伤寒气化学派一个比较独特的地方,叫开阖枢。太阳为开,太阴也为开,治太阳一定要照顾太阴。打一比方,这个就像干活对吧?你考虑照顾这个男人的感受,也得考虑照顾女人的感受,这是一个道理,虽然以某一方为用,但是另一方必须要有一个支持。就像是桂枝汤里一定要啜粥,开太阳也要开太阴,对吧?有的时候它就没有啜粥,然后怎么样?可能汗出的太过,或者呕吐了,那么很多问题就都出来了。同理,麻黄汤里头也有杏仁。从太阴的角度考虑,实际上你看,厚朴、杏仁强化了太阴,而且分别是谁?厚朴主足太阴,杏仁主手太阴,是这么一个概念。
那我们接着往后,这里还有一个好玩的事儿,那就是在小青龙汤里头,你会发现一个问题,麻黄和杏仁永远不见面。小青龙汤加减法说了一个问题,如果是加杏仁的时候要去麻黄,用麻黄的时候不用杏仁,这个很有意思,在《伤寒论》中也是一个很不好讲的问题,正常我们说麻黄和杏仁一配起来怎么样?能平喘。但在小青龙汤里永不见面。那么可不可以见面?也行,那你得知道它的机理。这个我们看能不能讲到后头,讲到的话单独给大家说一下。
3结 气
“结气”这说了一个问题,什么叫结气?其实倒过来,结气就是气结。“太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之”。这条文很简单,它的核心是数下了之后,由于又有表证,所以造成一个问题,“心下痞硬,表里不解”,那么用了桂枝人参汤,所谓人参汤就是理中,桂枝人参汤就是理中加了一个桂枝。这一条我在临床用的时候,用法极其简单,只要看见太阳太阴这种合病,既有下利之证又有恶寒,那么就用这方,临床效果非常好。其中咱们说这个理中,它主理中焦,那么桂枝在这干什么?首先它能解表,解表的同时在这里头“心下痞硬”从哪来的?受寒气机郁滞,成了结气。那么桂枝能干什么?我们说它能通血脉,能温养血脉,通阳之用。
4喉 痹
“喉痹”这个问题是挺有特点的,《内经》中说“少阴脉,起于涌泉,结于廉泉”。整个《伤寒论》中用桂枝直接去咽中痛的并不多,为什么?好多咽中痛是从热来的,你打个比方,小柴胡汤也咽中痛,从热来的,口苦、咽干、目眩,相火从上走。古圣谆谆教导说这件事,阳盛的时候不能用桂枝,别整反了,说阳盛误用桂枝下咽即毙,这句话听起来挺吓人的。
那么桂枝治疗喉痹往往是在有寒的时候,打一比方,半夏散,“少阴病,咽中痛,半夏散及汤主之”。这个用法非常有特点,有半夏桂枝,有甘草,辛甘化阳的作用。
在这我也把麻黄升麻汤引进来,“伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,咽喉不利,唾脓血,泄利不止者,为难治。麻黄升麻汤主之”。它说了一个事儿,咽喉不利的问题。麻黄升麻汤这个方我在临床特别喜欢用,用的很多,因为我发现这张方其实细拆起来很耐人寻味,它里头有太阳的部分,有麻黄、桂枝;有少阳,有黄芩对吧?也有阳明,有石膏、知母、天门冬;有太阴,茯苓、苍术、甘草都能看见;那么最后还有厥阴。但是你看里面用了这么多凉药,这个方实际上不凉,为什么?它中间的一个点睛之笔——大量用升麻。这个升麻就把它所有的寒凉药怎么样?抬起来定位到体表,你只准在皮肤这,定在这儿。但是六经它都走,走了之后不伤。
这方我给自己用过,有一段时间肝气郁滞,给自己开了一张麻黄升麻汤,给自己的那就甭客气了,一副药生麻黄用了38克。吃完了之后,我自己的体验,瞬间通了,通的特快。因此,后世就有一个说法了,张隐庵先师说麻黄色青,色青则为青龙,能疏肝。有人嘲笑说这个张隐庵先师乱注解,说他瞎说,我个人以身试法,没瞎说,麻黄真疏肝,它的疏肝不一样。
因此,我们说这个喉痹无非这个阴阳积聚造成之气结。从通阳的角度,桂枝也是可以的。
5利关节
“利关节”,这个咱们把桂枝附子汤这张方放在这,我觉得就很有说服力了。“伤寒八九日,风湿相抟,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之”,那咱们从这个条文上就能看出来,风湿相抟这种情况,用桂枝附子汤。当然,实际在《伤寒论》中直接用桂枝利关节的地方不是很多,但是后世从《外台》、《千金》、《圣济总录》,乃至明清医家很多医家,在治疗这个关节病的时候不离桂枝。从这个角度,《本经》这儿说的问题也是很确切、很实用。它的机制,当然是通过温通血脉的方式来利关节。
6补中益气
“补中益气”这儿,我引了一个小建中汤,“伤寒二三日,心中悸而烦,小建中汤主之”。简单解释一下,其实它里头有一事儿,“心中悸而烦”,心悸心烦,对吧?那么上课的时候就有一个问题很尴尬了,你说《伤寒论》中心悸的地方很多,心烦的也很多,那么到底哪个是哪个,对吧?很麻烦。
我上周的时候治了一个患者,一诊他是什么情况,说实话我忘了,但是二诊的时候这个事儿我印象特别深。我一摸他的脉象之后,给他开了一个小建中,之后我追问了他一句话,我说你平时是不是容易低血糖?他当时点头说,大夫你怎么知道?我动不动就血糖低,不能饿,一饿之后就低。当时我跟学生说,你看怎么样,我说什么来着?我跟学生有时候也就聊这些事,聊着聊着开心,我给他们讲一个事儿,我说我觉得小建中汤的这个“心中悸而烦”,绝不是我们平时说的心悸心烦,它是什么?低血糖!仲景先师不会描述低血糖,不会告诉你说这个人血糖低,但是怎么描述?这时候心慌上来这劲儿,对吧?烦。但是这个心慌是不是炙甘草汤的心慌?是不是桂枝甘草的心慌?都不是!它是什么?低血糖的心慌,吃点糖就好。原因很简单,你看它的条文非常有意思,“伤寒二三日”,什么概念?既不是一两天,一两天代表刚得,也不是五六天,五六天转化了对吧?也不是八九天,八九天的话那传里可能要变化,十余日都不是,终末期、消耗期都不是。二三天,一脚门里,一脚门外,表证没有完全解,里证还没有完全入,这个时候人是很消耗,消耗了之后那么气血不足血糖低。当然,我那个病例其实就是用一个反证的方法,先给他开了小建中,回头再问他。你看,既然你是这个方,对吧?你这有没有低血糖?一看,真有。
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