上海中医大学附属龙华医院首席主任医师、博士生导师、唐汉钧教授从事中医外科医、教、研工作40余年,有着极深的学术造诣和临床经验。中医外科治疗疾病重视局部辨证,以手术、膏药治疗之法众多,精彩纷呈,但唐师临证又每每不忘外病内治,两者结合相得益彰。内治首重脾胃。今特将唐师运用补益脾胃法治疗思路加以总结,以飨同道。
唐师治病的指导思想重在顾护脾胃。唐师常道:药石攻伐之际,常常是正邪两伤,倘若邪衰而正虚,临证每见病程缠绵。临证用药非独内科疾患如此,外科疾病亦然。不论是攻是补,顾护脾胃是第一,故治疗外科疾病亦首重顾护脾胃之气。脾气健旺,则生化有源,生化有源,则顽疾得除。正如行军打仗,两军对垒,若粮草得继,则胜券在握。故补益脾胃若施之得法,每奏奇功,非内科独擅之法也。
心脏换瓣术后创口不愈验案
唐师尝治疗一男性患者,年56岁,因主动脉瓣狭窄行主动脉瓣置换术后两年余,创口感染,后复行胸骨切开刮骨术,仍未见愈。患者曾在全国多家医院行中西医多种治疗,非但无效,且最后对多种抗生素产生耐药,并出现绿脓杆菌感染。来院时患者神疲乏力,面色萎黄,声低懒言,纳谷不馨。舌淡苔腻,脉濡细。窦道造影示:窦道开口位于胸骨柄右侧,平第三胸椎体中部水平,窦道走向于胸骨柄后缘向左横行,略偏下方,总长约7cm,宽0.5cm,呈“ヘ”型,窦腔曲折,胸骨窦道口有黄绿色稀薄分泌物,量多,创周缘红肿。脓液细菌培养示:绿脓杆菌生长。诊断为:①主动脉瓣置换术后窦道形成。②慢性化脓性骨髓炎,属中医附骨疽、窦瘘范畴。唐师内治以健脾益气、清化托毒,外用提脓祛腐之法治疗。遂取意六君子汤加托毒、败毒之品,拟方:生黄芪、太子参、
白术各30g,茯苓、薏苡仁、皂角刺、炙穿山甲、忍冬藤各12g,陈皮、半夏各9g,生甘草6g。外用五五丹、七三丹等灌注于管腔内,并用药捻引流,提腐祛脓蚀管。治疗月余,患者精神明显好转,面色转润,纳谷渐香,正气渐复,局部脓液亦逐渐减少,绿脓菌培养转阴性,脓水转淡黄且黏稠。唐师认为邪已去七八,遂加重健脾益气扶正之品,拟方为:生黄芪、太子参、
白术、茯苓、丹参、黄精、山药、陈皮、姜半夏、紫苏梗、生薏苡仁、山茱萸、灵芝、忍冬藤、皂角刺、红枣、肉苁蓉、生甘草等;外用改为复黄油、生肌散生肌,灌注于管腔内,并加垫棉绑缚疗法收口,治疗两月后,管腔逐渐缩短,直至外口闭合痊愈,随访1年未复发。
辨证思路:唐师认为本病患者大手术后正虚邪滞,气血受损,又经辗转治疗,久治未愈,且此前攻伐之药所用良多,愈伤气血,接诊时已是正气亏虚,湿热为患,无力托毒外出,难以生肌敛创,若治疗以湿热毒为先,大剂清热解毒之品,恐难奏效,反致脾胃正气受损;若单以扶正补虚,又恐邪恋正虚,更难收效。所以唐师采用提脓祛腐治疗攻邪的同时,内治以扶正为主,祛邪为辅,补益脾胃扶助正气,并辅以清热化湿托毒之品祛邪。此法作用有三:一者,脾胃为先天之本,脾胃升降得宜,才能运化水湿,湿邪得祛;二者,脾气健运,胃得和降,则水谷精微得以输布全身,正气来复,自然抗邪于外;三者,补益脾胃之药多甘温,与清香化湿解毒之品伍用,可期相须之功。
乳癌术后臂肿验案
患者某女,48岁,右乳乳腺癌根治术后,放疗后致右上肢肿胀疼痛半年,刻下自觉右上肢胀痛,腋下牵扯不适,精神欠振,食欲欠佳,夜寐梦多,舌淡苔薄,脉细。专科检查:右上肢明显较左侧粗肿,触诊较硬。证属脾胃气虚,血瘀湿阻。治疗宜健脾益气,活血除湿消肿,遂取八珍汤加减书方:生黄芪30g,太子参30g,
白术15g,茯苓12g,紫苏梗12g,
当归15g,桃仁12g,赤芍12g,
川芎12g,桑枝9g,地龙12g,黄精9g,生薏苡仁12g,白花蛇舌草15g,龙葵15g,露蜂房9g,肉苁蓉9g,炒酸枣仁15g,生甘草9g。二诊,右上肢肿痛感较前稍微减轻,胃纳渐增,睡眠好转。前方加丝瓜络12g,忍冬藤12g,以通络消肿。适逢冬至前,患者要求开膏方,遂处以:炙黄芪300g,党参200g,
白术200g,茯苓200g,陈皮50g,姜半夏100g,佛手片150g,玫瑰花50g,
当归300g,熟地黄300g,砂仁30g(后入),
川芎100g,杭白芍200g,生薏苡仁150g,黄精200g,山茱萸200g,丹参300g,桑枝150g,灵芝100g,
枸杞子50g,生山楂50g;辅以核桃肉250g,红枣150g,桂圆肉30g,饴糖100g,冰糖300g,
阿胶500g,
西洋参150g,生晒参150g,另煎收膏。健脾益气,气血双补。守此法与汤药合用,服药一月,右上肢肿痛之症消除。
肠癌术后下肢瘀肿验案
患者某女,53岁。直肠癌MILES手术术后半年。化疗进行中,刻下自觉腰肢酸软,午后下肢肿胀,神疲乏力,胃纳不佳,大便不成形,日二三行,舌淡胖,质薄白,脉濡。诊为脾胃气虚,湿酝下焦。治拟益气健脾,利湿消肿,清化湿浊。方以补中益气汤加淡渗利湿之品:生黄芪30g,升麻10g,太子参30g,
白术15g,茯苓15g,白扁豆10g,山药15g,陈皮10g,姜半夏10g,紫苏梗10g,黄精15g,山茱萸10g,灵芝10g,丹参20g,赤小豆10g,泽泻10g,
牛膝10g,防己10g,夏枯草10g,莪术30g,谷芽、麦芽各10g,生薏苡仁15g,红枣20g,生甘草6g。二诊:患者下肢肿胀有所减轻,患者病情稳定,尿检见少量蛋白尿。前方加玉米须10g,蚕茧10g,肉苁蓉15g,益肾利湿。按上方加减,服药三月余,下肢水肿消除,腰酸症除,胃纳佳,两便调畅。
辨证思路:唐师认为:经云“脾主肌肉”,非单指动腰转体之骨骼肌,束血于脉内的血管平滑肌亦为脾所司,以上乳腺癌与肠癌两例患者,大手术后原已脾气虚弱,气血亏损,又经化疗抗毒治疗,更是卫外不固,肌寒肉冷,血脉不通,则为肿为痛。故此治疗上注重补益脾胃之气,使气血生化有源,且甘温除湿,经脉得养,气血流通,而肿消痛止。乳癌患者更是经膏方调补,补益脾胃之气,两力合用收功。肠癌患者则为脾肾双补,盖患者下肢水肿,乃是脾肾两虚,以致湿邪为患,故利湿消肿以治标,温补脾肾以治本,标本兼顾,则药到肿消。
颈部淋巴结肿迁延久不愈验案
患者某男,16岁。因“颈部两侧淋巴结肿大1年余”来诊。1年前,发现颈部淋巴结肿大,曾服多种抗生素,但颈部肿块未见消退,且反复发作。曾在外院穿刺检查,诊断为淋巴结炎,为进一步治疗来我院。患者面色萎黄,食欲不振,大便一日二行,便质稀薄,舌淡胖苔白腻,脉沉无力。查体:体质较弱,咽红,扁桃体II度肿大,颈部两侧4~5枚黄豆及蚕豆大小肿块,推之活动,质地中等,有触痛。诊断:颈部淋巴结炎。辨证为脾虚痰凝。治以健脾化痰,软坚散结。方药香贝养荣汤加减:生黄芪30g,党参18g,茯苓、
白术各15g,陈皮、姜半夏、香附9g,象贝母各9g,夏枯草、百部各12g,丹参30g,黄芩9g,生甘草6g。二诊,服药后,睡眠较好,肿块稍见减轻,质地稍软,上方加猫爪草30g,海藻12g。三诊,颈部疼痛不适完全缓解,肿块明显缩小,二方基础上去夏枯草、海藻,加僵蚕、绿萼梅各9g。
四诊,颈部肿块明显缩小,复诊加天冬、玄参各12g,巩固疗效。随访至今未见复发。
辨证思路:本病多因体虚外感邪毒,邪入经络,导致经脉气血运行受阻,气滞血瘀。若早期治疗可以清热解毒、化痰溃核,但本患者病程日久,分明已是邪入经络,导致脾失健运,痰湿内生,凝结于颈。唐师认为,本病的发生,脾虚痰凝是关键,而脾为生痰之源,脾虚失运,津液凝聚成痰,脾气盛,气血生,阴阳和,痰瘀消。故治疗本病取香贝养荣汤健脾化痰为主方;黄芩、百部、丹参、猫爪草为治疗结核的经验用药,对于颈部淋巴结肿大有特效;象贝母、夏枯草、僵蚕、莪术、海藻化痰软坚散结。健脾益气养荣治本,清化痰热治标。全方配伍达到扶正以祛邪、祛邪而不伤正的目的,对于慢性炎症需长期治疗者尤为适合。
体会
唐师运用补益脾胃之法为本,结合清化湿浊、活血化瘀、利湿消肿、化痰软坚之法治疗外科顽疾治验之例尚有很多,临证常善用黄芪、党参、太子参、
白术、茯苓、陈皮、姜夏、黄精、生甘草、红枣等药,组方亦每每结合病情,辨证施用四君子汤、六君子汤、补中益气汤、香砂六君子汤、参苓
白术散、香贝养荣汤等方,医学研究证明,这些中药和方剂能够有调节神经系统,拮抗乙酰胆碱和组织胺,使已紊乱的肠胃功能恢复正常,并且促进溃疡愈合;升高肝糖原,提供机体较多的能量,以维持生命活动的需要;促进骨髓造血功能,加速红细胞的生成,改善贫血;调整血液循环,纠正休克;增强机体免疫功能,提高人体对疾病的防御能力;促进内分泌功能,平衡人体内环境等作用。可见疗疾之时始终需要兼顾脾胃,脾胃之气健旺,则抗邪能力强,正复则邪自除。对证选用三妙丸、血府逐瘀汤、补阳还五汤、托里消毒散等利湿、祛瘀、活血、托毒,达到扶正祛邪,标本兼顾。
总之,外科疾病亦当重视内治,内治又首当顾护脾胃,临证疏方,若能牢记不忘,则每每有事半功倍之效。
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