原发性骨质疏松症患者运动功能受损 针灸该怎么取穴

电针对原发性骨质疏松症患者运动功能的影响：
随机对照研究

朱  璐¹，吴文忠¹，陈 铭¹，许华宁²，刘  静¹，刘兰英¹，石  雯¹，徐道明¹

（南京中医药大学附属医院¹针灸康复科，²超声医学科）

原发性骨质疏松症（POP）以骨微结构完整性破坏、骨量丢失、骨骼脆性增加、易于骨折为主要特征，属于中医学“骨痿”范畴。研究显示，我国POP患者占世界患病人口的一半以上，50岁以上女性患者治疗率仅为25%，骨折率却超过50%，2020年我国用于髋部骨折的医疗费用已高达850亿元，社会经济负担沉重，所以防治POP已成为我国健康卫生事业的重要任务之一。 

POP发病隐匿、病程漫长，随着骨质的流失，患者会逐渐出现肢体协调性下降、活动不利、频发跌倒等表现。因此，POP的治疗不仅需要提高骨密度，还要兼顾临床症状，促进患者运动功能的康复。研究表明，肌肉、骨骼位置相邻，肌肉收缩产生的机械应力及肌肉内环境与骨代谢密切相关。同时，肌肉萎缩也是导致患者运动功能下降、增加骨折风险的关键因素。西药治疗POP方案已日趋成熟，但目前仍缺乏足够的证据表明抗骨质疏松药物对肌肉骨骼的共同调整作用，国内最新POP诊疗指南明确建议通过神经肌肉电刺激及针灸治疗改善患者肌肉状态预防骨折，故本研究通过观察电针治疗对POP患者运动功能及肌肉状态的影响，以期为电针防治POP提供实践依据。

标准

诊断标准

参照《原发性骨质疏松症诊疗指南（2017）》推荐的诊断标准：基于双能X线吸收测定法测定，中轴骨（腰椎L1~L4、股骨颈或全髋）或桡骨远端1/3骨密度值降低≥同性别、同种族正常成人的骨峰值2.5个标准差诊断为骨质疏松。骨密度值通常用T值（T-score）表示，骨质疏松症的T值≤-2.5。

纳入标准

①符合POP诊断标准；

②60~75岁老年女性；

③自愿加入本试验并签署知情同意书。

排除标准

①近3个月内有新发椎体压缩性骨折；

②近３个月内曾服用抗骨质疏松药物治疗；

③因中风瘫痪、重症肌无力、脊髓炎后遗症、强直性脊柱炎、骨关节炎、类风湿性关节炎等疾病出现运动能力降低；

④合并心脑血管、肝、肾、造血系统等严重原发性疾病或全身功能衰竭者，以及精神病患者与过敏体质；

⑤生活习惯不良，如长期酗酒、吸烟。

治疗方法

基础防护

两组患者均参照《原发性骨质疏松症诊疗指南（2017）》调整生活方式：

①均衡饮食、补充营养：每日摄入0.8～1.0 g/kg体质量的蛋白质，300mL的牛奶或相当量的奶制品；

②充足日照：每天11:00-15:00阳光下暴露皮肤晒15～30min；

③规律运动：进行有助于骨健康的体育锻炼，如太极拳、八段锦、慢跑、行走、瑜伽等；

④其他：戒烟、戒酒，避免过量饮用咖啡、碳酸饮料等。

对照组

予钙尔奇，每天口服2粒，疗程4周。研究结束后给予4周电针补偿治疗。

观察组

在对照组基础上加用电针治疗。

取穴：足三里、气冲、悬钟、阳陵泉、肝俞、脾俞、肾俞。

操作：患者先取仰卧位，选用0.25mm×40mm一次性无菌针灸针，气冲直刺15mm，足三里、悬钟、阳陵泉均直刺25mm，进针后行捻转平补平泻法，待诸穴得气后，同侧足三里、悬钟针柄连接低频脉冲电针疗仪，予疏密波，频率为2Hz/10Hz，刺激15min后起针；然后患者取俯卧位，选用0.25mm×40mm一次性无菌针灸针，肝俞、脾俞与皮肤呈45°角向脊柱方向斜刺，针刺15mm，肾俞直刺25mm，进针后行捻转平补平泻手法，待诸穴得气后，同侧肝俞、肾俞针柄连接电针，刺激参数同前，15min后起针。隔日治疗1次，每周3次，共治疗4周。

主要结局指标

（1）起立-行走计时测试（TUGT）时间：患者坐在一张高度约46cm，附带扶手高约21cm的靠背椅上，在离座椅3m处做标记，患者听到“开始”指令后，从座椅上站起，以尽可能快的行走速度走到3m标记处并迅速返回原地坐下，测试中不能给予患者任何躯体帮助。记录患者从臀部离开椅面到再次接触椅面的时间，单位为“s”，测3次，取平均值，每次测试中间可休息2min。于治疗前后进行评价。

（2）10米最大步行速度测试（10mMWS）值：用软尺在平地上测量出从起点到终点直线为16m的一段距离，并在起点处、3m处、13m处和终点处分别用彩带标记。嘱患者尽可能以最快速度从起点处步行至终点，用秒表记录患者从3m到13m处所用时间，连续测量3次，测试间隔休息1~2min，取3次评测中最快1次作为最大步行速度测试值，单位为“m/s”。于治疗前后进行评价。

次要结局指标

多裂肌杨氏模量值：通过实时剪切波超声弹性成像（SWE）技术，于治疗前后测量多裂肌杨氏模量值。测量过程：患者先取俯卧位，操作者通过两侧髂嵴定位L4棘突，向上寻找并标记L3棘突，向右､向左移动显示L3､L4关节突关节，将探头置于关节突上方测量两侧多裂肌杨氏模量值，测量3次，取平均值。然后患者取坐位进行测量，定位、操作、测量内容、测量次数同前。

结果

治疗后，观察组患者TUGT时间较治疗前减少（P＜0.01），且短于对照组（P＜0.01）；治疗后，观察组10mMWS值较治疗前增加（P＜0.05）。治疗后，观察组俯卧位、坐位双侧多裂肌杨氏模量值均较治疗前升高（P＜0.01），除坐位左侧外，观察组多裂肌杨氏模量值均高于对照组（P＜0.01，P＜0.05）。

讨论

本研究结果显示，治疗后观察组TUGT时间短于对照组，10mMWS值较治疗前升高，说明电针疗法既改善了原发性骨质疏松症（POP）患者的平衡功能，也为下肢建立了良好的支点，优化了力量传递，提高了步速。治疗后除坐位左侧外，观察组多裂肌杨氏模量值均高于对照组，说明电针疗法可促进POP患者运动功能的恢复。

POP属于中医“骨痿”范畴，历代医家认为骨痿病位在骨，肝脾肾三脏亏损、外邪入侵为主要致病因素。骨者为干，对筋有支撑作用，筋能约束骨骼，二者刚柔并济、相互制衡，才能维持身体正常运动。脏腑亏损虽为骨痿发病的基础，但筋骨状态共同影响骨痿病情的发展，因此，POP的防治更需贯彻“筋骨并重”的治疗思想。气血循行全身，筋骨损伤伤及气血，而经脉可运行气血，内属脏腑，外络肢节，故本研究选取足阳明胃经和足少阳胆经穴位以通调气血，强筋健骨。《素问·痿论》曰：“冲脉者……与阳明合于宗筋，阴阳总宗筋之会，会于气街，而阳明为之长，皆属于带脉，而络于督脉”，足阳明胃经多气多血之性与冲督带三脉蓄积气血、渗灌溪谷的功能密不可分，故取足三里、气冲主以柔筋，兼调脾胃、益气血、滋养骨骼。胆为中正之官，其气与骨骼刚健之性相和，主骨病，《灵枢·根结》记载：“少阳为枢……枢折即骨繇而不安于地”，POP患者骨骼脆弱动摇不定，易发生骨折，故取筋会阳陵泉、髓会悬钟以健骨调筋、预防骨折。因五脏之俞本于太阳，应于督脉，骨痿以脏虚为本，故取肝俞、脾俞、肾俞可提升阳气，顾护相关脏腑，防止机体日渐亏虚加重POP患者肌骨外在症状。

实时SWE可通过彩色编码图实时显示组织的相对弹性，转化为杨氏模量值评估组织紧张度，近年逐步应用于肌骨疾病的临床研究当中。宋林潼等分别用徒手肌力测量法、SWE评价腰椎间盘突出症患者手术前后肌力及杨氏模量值，结果显示术后腰肌肌力和杨氏模量值均明显高于术前。王季等对脑卒中后肌痉挛患者进行针刺干预，并用SWE评估疗效，结果证实针刺组的脑功能状态指数值与杨氏模量值呈正相关。以上研究结果表明SWE可作为评估肌肉功能恢复的客观手段。多裂肌是附着于腰椎的深层核心肌群，具有维持脊柱稳定和控制运动姿势的功能，在人体失衡状态下会预先收缩避免跌倒损伤。本课题组前期研究发现多裂肌SWE测量结果与POP患者临床症状改善情况相一致，故本研究继续采用实时SWE技术评估POP患者运动功能。

研究发现POP患者平衡性、步速等运动功能的评分与肌力呈正相关性，本研究结果显示电针治疗可提高POP患者运动功能，且多裂肌紧张度增加，说明POP患者肌肉状态较治疗前有明显改善。电针施加的微量脉冲电流可产生强烈的疏通经络效应，能促进传入、传出神经中枢之间的反馈，强化中枢系统对肌肉的控制。肌肉收缩时，肌间静脉被压缩，动静脉压力梯度增强，血液向血管床流动，保证了肌纤维氧供，促进了代谢产物的消除，从而改善肌肉状态。肌肉收缩产生的机械负荷及肌肉生物学改变等对于调节骨骼发育、修复和重塑起着重要作用。