医师手札
蒋健，岐黄学者，上海市名中医，上海市领军人才，全国名老中医药专家传承工作室专家，第六、第七批全国老中医药专家学术经验继承指导老师，国务院政府特殊津贴专家，上海市文史研究馆馆员，上海中医药大学附属曙光医院主任医师、教授、博士生导师。
屁为肚中之气，若无所释放，大可不必当回事儿。有患者多年来唯求放之为快，否则便会“憋出”种种不适症状。某日一患者前来蒋师门诊求治，希望治疗后可矢气通畅。因觉其奇，记录如下。
李某，女，63岁。初诊日期：2022年1月20日。
主诉：矢气排放不出、伴腹胀近7年。患者自觉腹内之气下至肛门口遇阻而无法排出体外，旋即感觉该股气体反向上冲至腰背部，导致脘腹及两胁痞胀不舒；口服莫沙必利有所缓解，停药即复发如故；食纳欠馨，大便偏烂，时可闻及肠鸣，无胃痛、反酸、嘈杂等症；有慢性胃炎、反流性食管炎病史多年。患者自2010年左右开始服用盐酸多塞平片抗焦虑，现每日口服半粒，不见好转，在他处接受中药治疗至今已有18个月，仍然毫无寸效。患者还补充说，如果服薏苡仁、山药、黄芪等药，则会加重上述症状；近两年丈夫又患病，更感苦恼，常心情焦躁，临事心悸不定、坐立不安，忧心忡忡，夜寐难宁，平均每晚只能睡3～4小时；舌淡红、苔薄黄腻，脉细弦。
方予甘麦大枣汤合木香槟榔丸加减：淮小麦30克，大枣9克，炙甘草9克，酸枣仁30克，木香12克，槟榔12克，青陈皮（各）12克，枳实12克，莪术12克，牵牛子12克，白术炭12克，炮姜9克。14剂。每日1剂，水煎服。嘱其除继续每日口服多塞平片半粒外，停服莫沙必利等所有其他之前所服中西药物。
二诊（2月10日）：服上药仅3剂，矢气便出，因无气折返上冲而成奔豚，脘腹痞胀随之减轻七成，两胁不再痞胀，胃纳稍增；大便正常，睡眠时间也增至5～7小时，已接近正常；近日略有盗汗；舌淡红、苔薄黄，脉细弦。
上方去莪术、牵牛子、白术炭、炮姜，加焦山楂、炒谷麦芽各15克，糯稻根、碧桃干各30克。14剂。另予保和丸口服。
三诊（2月24日）：两周内偶因不得矢气，时觉有气从少腹上冲至胁，两侧胁肋及少腹痞胀必待矢气排出而后快，大便不爽；舌红、苔黄，脉细弦。因服上药后疗效尚属稳定，又因家中有事，要求给予21剂中药。
方予甘麦大枣汤、黄连温胆汤、越鞠丸、柴胡疏肝散加减：淮小麦30克，炙甘草12克，大枣12克，黄连6克，竹茹12克，半夏12克，枳实12克，陈皮6克，茯苓12克，柴胡12克，香附12克，郁金12克，山栀子9克，莱菔子12克，神曲12克，火麻仁30克。21剂。再予黛力新，每日口服1粒，嘱其停服盐酸多塞平片。
四诊（3月17日）：矢气及时排出，少腹奔豚气冲不再发生，胁肋脘腹均无痞胀，盗汗亦止，夜寐梦多；舌淡红、苔薄黄，脉细弦。
三诊方去黄连、柴胡、郁金、山栀子、神曲、火麻仁，加茯神12克、青龙齿（先煎）30克、珍珠母（先煎）30克。14剂。再予黛力新2盒，每日口服1粒。
随访（7月7日）：整个春天上海因新冠疫情而封闭，6月得以解封；7月7日患者携家属前来复诊，面带喜色，诉其无法矢气、奔豚气及脘腹胁肋痞满诸症均已完全消失，夜寐正常。中药服至3月底、黛力新服至4月底，因疫情封控无法出门就诊，在未再服用中西药物的情况下，病情也未反复，安稳至今，7年顽疾已得痊愈。
按 一般人无法感知肠内气体降至肛门受阻，并反而上冲至腰背部引起脘腹胁肋痞胀的感觉，此为怪症。蒋师提出怪症有两类，“Ⅰ类怪症”指症状奇特，荒诞怪异，难以一般医学常识解释；“Ⅱ类怪症”指症状本身并不怪异，但患者将不适症状与既往某种经历“强行相关”。很明显，本案属于Ⅰ类怪症。
朱丹溪提出“怪症必有痰”，国医大师颜德馨提出“怪症必有瘀”，蒋师则提出“怪症必有郁”的独特观点，并认为痰瘀是郁证常见病因病机，故怪症必有痰、怪症必有瘀不过是怪症必有郁的病机表现形式。
因此，蒋师将本案诊断为郁证。诊断依据除怪症外，还有奔豚气，蒋师认为奔豚气属于郁证的表现[耿琪，蒋健.郁证发微（十一）郁证奔豚论]。不寐、胁肋脘腹痞满也都可以是郁证性病证[蒋健.郁证发微（十二）郁证不寐论；蒋健.郁证发微（二十七）郁证痞满论]。事实上，患者有苦恼、忧心忡忡、心烦意乱等郁证常见的情志类症状，具有郁证七情不遂的病因；西医曾给患者服用抗焦虑药盐酸多塞平片，亦为佐证。本案从郁论治有效，证明将本案诊断为郁证是正确的。
初诊甘麦大枣汤加酸枣仁养心安神针对心郁；木香槟榔丸导滞通腑，消痞除满可将腑气逼出魄门，体现了蒋师“从郁论治与辨症论治相结合”的原则[蒋健.郁证发微 （四十五）——郁证脾胃病论]。由于患者便质偏烂，肠鸣纳呆，故予以白术炭、炮姜温中健脾，虚实兼顾，以防腹泻。
服药3剂，便可矢气，奔豚气及脘腹痞减七成，睡眠改善，疗效显著。二诊遂减少消导健脾药物。三诊病情似略有波动，但既然已经尝到了从郁论治的甜头，故加强从郁论治，甘麦大枣汤、黄连温胆汤、越鞠丸、柴胡疏肝散四方并用，以安心理气祛痰；并予西药黛力新。自此诸症消除，7年顽疾霍然而瘥。
蒋师认为，黄连温胆汤、越鞠丸是治疗郁证具有郁痰病机的良方[蒋健.郁证发微（五十一）——郁证痰湿论]。三诊所予黛力新无疑也发挥了积极的治疗作用，中西药物合用取效更加显著，黛力新有效证明本案郁证诊断无误。但首诊单服中药即已获得明显的疗效，中药从郁论治发挥了重要作用。
学生从本案诊治过程学到以下几点：“怪症必有郁”，怪症必有痰、怪症必有瘀，多是怪症必有郁的病机表现形式，蒋师的这一独创学术观点确实具有临床指导意义；奔豚气、不寐、胁肋痞胀都可以是郁证的临床表现；从郁论治与辨证论治相结合有助于提高疗效；黄连温胆汤、越鞠丸是治疗郁痰的主要方剂。
（整理：林嘉文，杨浦区中医医院主治医师，蒋健上海市名中医工作室师承学员）
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