所谓“难病”，亦称之为“疑难杂病”，主要是指原因不明或病明而无有效疗法方药之病。对于“难病”中西医虽各有认识然尚无明确定义，但核心特征均为难治效差。“难病”自古有之，如中医传统上即有“风、痨、鼓、膈”四大“难病”之谓，亦有“怪病多从痰着手”之治论等。而随着时代的发展“难病”日渐增多，特别是现代难治性慢病已逾百种且更为复杂，其病理机制与演变亦呈现更多的时代特征，仍囿于传统之诊疗思维则难免有“古方新病不相能也”之困惑。“难病”之病理机制虽复杂繁晦，然可概括为疴、笃、损三大特点，此亦为内毒为患之主要特征。内毒所具有因果双重作用及恶性循环特性与疑难病的形成和发展具有相关性，且大量医者的临床实践已证实解毒法能够提高部分难治病证之疗效，故而解毒之思维方式可谓祛“难病”效途之一。
天津中医药大学第一附属医院吴深涛教授长期从事内分泌代谢病方向临床工作，接触疑难杂病机会较多，许多病例从内毒诊治常能应手而体会尤著，深感当加强实践与研究，以总结出以中医解毒法辨治现代疑难杂病之独特经验和普遍规律，以达“难病可从毒去解”之境。原文已发表于《上海中医药杂志》（2022年56卷12期难治性慢性病研究专题）。
吴深涛，主任医师，教授，博士生导师，天津中医药大学第一附属医院内分泌代谢病科学术带头人。第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国名老中医药专家传承工作室建设项目专家，天津市名中医，首批全国优秀中医临床人才。
现任中华中医药学会糖尿病专业委员会副主任委员，中国代谢病防治创新联盟专家委员会副主任委员，天津市中医药学会糖尿病专业委员会名誉主任委员，世界中医联合会内分泌分会副会长。长期致力于“内毒论”的研究，提出“内毒蓄损”是现代病证的核心机制，建立“气-血-脉络辨治法”；从糖尿病研究着手，创新“由浊致毒，浊毒内蕴”的病机观及化浊解毒法，显著提高了临床疗效。主持承担国家自然科学基金项目2项，国家十一五攻关课题、国家中医药行业专项课题分中心负责人项目等共4项，并获多项科研成果奖，其中省部级奖5项。主编出版专著7部，发表学术论文300余篇。
从训诂学之形训来分析，自《说文解字》到《订正六书通》，“毒”字都是上下结构，上“艸”下“毋”合为“毒”，其义为有害之草勿近之，即“毒”之始义为害人的草；而从义训、声训来分析，段玉裁《说文解字注》注解为：“字义训厚矣……因害人之艸……其生蕃多则其害尤厚，故字从屮，引伸为凡厚之义。”即《说文解字》中之“毒，厚也”，归纳起来即是今之有害和厚重两义，以有害为主义。传统中医学对毒的认识，亦不离上述基本内涵，即有害和厚重之义。由于历史的变迁，在应用过程中其内涵不断地被归纳和演绎，内容愈加延伸而丰富，成为中医病因、病理学之重要组成部分，归纳起来不外以下三大方面。医义之一，为害重极，酷烈染易。从“毒”为“勿近之草”之古义，可知其为害之甚，这一特性在中医经典中得到着重阐述。如《素问·生气通天论第三》云：“清静则肉腠闭拒，虽有大风苛毒，弗之能害。”将“苛毒”与“大风”并称，看似两邪，其实是互喻，以强调“毒”如“大（狂、暴）风”之烈，其为害则重极，酷烈之意自明矣。至唐代《外台秘要·骨蒸门》所引用的“苏游论”中提出“毒气内传，周遍五脏而死”，则已经认识到“毒气”是指非六淫的外来之另类恶邪，虽未深明其义亦实属难得。医义之二，邪气蕴结，厚积为毒。尤在泾于《金匮要略心典·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》释为：“毒，邪气蕴结不解之谓也。”此说影响后世甚广。邪气蕴结，日久不解，积而化生为毒之理，乃“毒，厚也”之义的医学归纳。沈金鳌在《杂病源流犀烛·附录毒风论》中的描述则更为具体明了：“且不特天地山溪蛇虺有毒也，即寻常风寒暑湿之气，人受之久，亦郁为毒，故有风毒、寒毒、暑毒、湿毒之名。”此亦是后世“邪盛为毒”“积久为毒”观之滥觞。医义之三，气味偏厚，疗疾之性。“毒”之于医用，早有《周礼·天官·医师》之记载：“医师掌医之政令，聚毒药以共医事。”从其义可知此“毒”非前述害人之“毒”，而恰好相反，是如郑玄所注“毒药，药之辛苦者”。王应电之《周礼翼传》注解谓“毒药，得天地之偏气，寒热之过甚者也。人身有不和之气，须以偏胜之物攻之，乃得其平”，则更加直白明了。药物的气味偏厚，正是其疗疾之性，此“毒”即为“大毒治病”之根本与“毒之何如”的依据。毒，是一种特定的致病因素，为病则损害严重且顽固难治者皆因其本性，故言毒必及其性。凡邪皆有性，以毒性之损害尤甚，发则破坏功能、腐蚀败坏形质，故亦称“恶毒”“毒恶”。古代多“山岚瘴气”，或六淫化毒甚致温疫，而随着时代变迁，毒之内涵亦更加繁多复杂，较之王冰所谓“五行标盛暴烈之气”，现代更多是潜伏浊秽之毒，故古多外感之毒，而今内生之毒为病尤甚。内毒是由内外因致脏腑气血运化失常而蕴积内生之邪气，以机体升清降浊失司为核心机制，具有蚀伤腐损特性及因果双重之病理作用。其临床表现以秽腐、病情顽固或重笃，常伴有皮肤黏膜之疖肿疮疡等毒溢损害为主要特征。内毒的生成与其他邪气一样，为特定基础物质在相应条件如体质和环境等作用下形成的。因此，内毒不只是一个病因学概念，也是现实的病理产物，更是性质独立而客观存在的一种内涵复杂而丰富之邪气，因而内毒之研究亦将催生中医学认识疾病的一种独特思维方式。毒分内、外，是毒病学发展之一大突破。毒病既可生于外邪之侵袭，亦有成于气血之内乱。外毒者，体外存在的致病之毒；内毒者，由体内化生的致病之毒。两者均以“毒性”为患，故其病因病机必然存在一定相关性。需要强调的是，此类内生之“毒”乃狭义之毒，与“邪即是毒”的广义之毒不同，是与痰、湿、瘀等并列的具有其独特性质之邪气。毒邪为病者，可分为急性和慢性，或具有传染性。急毒为患常急骤暴烈、致病凶险，故多称“急性中毒”，而“皆相易染”者俗称“疫毒”等；慢性中毒多渐病而疴痼。故毒之为病并非发则皆急危重症，尤其当今所生之毒邪，以内伏渐损为病者日增。现代研究亦表明，“毒”不仅是诸如引发重症急性呼吸综合征（SARS）、新型冠状病毒肺炎等的外感病毒、细菌之类病因学的概念，亦包括其相关的病理学产物，两者常形成因果再循环关系，使某些外毒之病理产物成为内毒之病因。如革兰氏阴性菌不仅引起败血性休克，其产生的内毒素又可致多系统脏器衰竭。而近年来研究发现，过多的脂肪摄入亦可引发肠源性内毒素血症和脂毒性、糖毒性损害等，还有许多慢性病产生的毒性因子（炎症因子、肿瘤坏死因子等）为患时都具有损伤细胞、组织、器官的病理作用，这与中医内毒病的病因病机认识基本类似，故可延伸其内涵。古代疫病、外感时行病高发，故外毒学说受到重视从而促成温病学的学术体系，而内毒学说则发展式微。时至现代则是各种慢性非传染性疾病成为主流，近年来研究表明我国居民疾病结构中慢性病已经接近90%，成为严重的社会负担。究其成因，系人类生存环境发生的巨大变化，导致了疾病谱和致病因素的变化。当今社会所增不只是如艾滋病、SARS、新型冠状病毒肺炎等各种传染病，更多的是肿瘤、糖尿病、免疫系统疾病等各种难治性、慢性、复杂性疾病，且病机特征也在悄然发生变化。其中诸多环境和生活方式所生之毒素是发病的重要推手，使许多疾病的性质具有了“内毒蓄损”之时代特征，也从客观上促进了临床诊疗活动由重外毒向重内毒的演变。刘完素谓：“五运六气有所更，世态居民有所变。”随着全球工业化、城镇化的发展，各种污染、全球升温等因素形成的环境之毒以及生活方式的改变等对人类健康和现代疾病谱都产生了重大影响。从中医学而论，这些毒素潜伏于体内会引发脏腑气血及经络功能失调，或致生理代谢产物或病理产物不能及时排出体外，进而蓄蕴体内而酿生毒邪为病。一是环境毒素经口鼻、肌肤入侵体内。现代社会各种毒素充斥于人们生活的方方面面，尤以空气、食物、水污染中的持久性有机污染物，谷物蔬菜种植中过施之化肥、杀虫剂等为甚，这些均可能作为内毒之基原，内伏于体内，易酿生毒邪为病。环境之毒可谓是中医学的一大全新病因。二是饮食等生活方式致毒。膏梁厚味已为今人之常态，加之食物中的不良成分如食品添加剂、反式脂肪酸等，再加安逸少动而更易致脾不散精、谷不化生精微反蓄生淤浊入血，继而腐秽酿毒，即“由浊致毒”。《诸病源候论》谓：“正谷不化反浊秽为毒。”当今饮食易生浊毒，所居之处易伤于毒，导致“脏腑失和酿内毒，成毒基原浊居多”。三是七情之变致生内毒。研究发现，当人的精神和情绪处于负面状态时，身体会产生一系列激素代谢紊乱而分泌诸如皮质醇、去甲肾上腺素等“压力激素”，又称为“毒性激素”，常引发如动脉粥样硬化、高血压、消化性溃疡、月经不调甚至肿瘤等。中医学将此归为情志不遂之郁证，若郁久化火或气涩血浊，则易蕴酿生毒。如上所述，内毒积久为病正成为当今常见病、多发病而涉及临床各科。在具体如消渴病、瘿病、眩晕、头痛、肺痈、胸痹、胁痛、腹痛、淋证、痹证、癫痫、老年痴呆、积聚、恶疮痈疽等内、外、妇、儿不同病证，特别是一些难治性慢性病的病理过程中，各种毒性因子、内毒素起到重要作用。有研究发现过度的脂肪摄入被认为是血液中脂蛋白（LPS）增高的启动因素，其能使厚壁革兰氏阴性菌的数量增加，持续产生肠源性LPS并在体内堆积，进入血液，学者们将这种现象称为“代谢性内毒素血症”。因持续低浓度的肠源性LPS通过血液循环可至脂肪组织和肝脏，能产生大量的促炎性因子，如肿瘤坏死因子-α、白介素-6等，导致身体处于一种“亚临床炎症状态”，而长期暴露于这种炎性因子水平升高的内环境，就可能引起如肥胖、动脉粥样硬化、糖尿病、代谢综合征、非酒精性脂肪性肝炎、炎症性肠病及周围神经病变等多种慢性疾病。近年来的研究还发现，诸如有机氯化合物、重金属（汞、镉）等这些水中的持续污染和沉积物质，即使在极低浓度下（0.1 ng/L）也会对生物体的生殖、神经和免疫系统产生危害，更重要的是还会形成“鸡尾酒效应”（有些在实验室条件下单独研究时似乎无害的低剂量化学物质，调和在一起后却具有很强毒性）。我们采用专用饲料加多氯联苯126灌胃染毒制造肥胖型2型糖尿病大鼠模型，实验组脂毒性因素如游离脂肪酸（FFA）等病理指标水平明显高于单纯高脂喂养的对照组，死亡后解剖发现染毒鼠两肺纤维化严重，出现胸腔积液、肾积水和脂肪肝。可见，当多种环境毒素进入人体后，因食物链的生物放大作用和混合后的复杂反应，其毒损作用亦是倍增的。尤在泾谓：“毒者，邪气蕴结不解之谓也。”吴又可言：“邪毒渐张，内侵于腑，外淫于经。”内毒病“蕴结”“渐张”等病机特征与疑难病之渐进、顽固的病理特征类似。从现代医学角度看亦是如此，当全身网状内皮系统和免疫系统功能障碍或低下，会影响肠道对内毒素的清除能力，以至影响肝功能造成肠道吸收的内毒素直接进入体循环，导致组织器官的进一步损害。此即中医之升降失司，气涩血浊，蓄蕴酿毒而蚀损脏腑经络的病理过程。内毒性恶多变，为病不仅蚀损脏腑，流注肢节，亦可内伏三焦膜原，阻损周身之络，致其病痼而表现复杂或重笃，与某些难病具有共性的临床症状。内毒病病机虽复杂，但概括其发展变化之规律，可分为气涩浊淤、蕴血伤脏、蚀损脉络三个阶段，而其核心则是毒邪与元气之关系失衡。内毒病之诊断依据目前尚无章可循，缘于自古以来内毒病的特异性临床表现就未曾明确。然而无论是有形还是无形之毒，既然是相对独立而客观存在之邪气，就必然有其特异性表现。笔者经多年之实践总结，现概述如下。无论外毒、内毒，既为毒邪必然有其特异性和普遍性之临床表现，但成因病机之异又使其具有各自的特征。以局部特异性毒象为主，是内毒最具权重之表现，为内毒外溢之体征。部位包括皮肌、黏膜、结膜等，其形变主要是红肿、痤痱、疮疖、溃烂、痈疽及各类皮疹等表皮蚀损；或各种斑、青、紫、晦垢、油腻及凸眼包块等无破损之异常形征。以自觉共性毒象为主，即剧痛、高热、神昏、眩晕、胀硬、异味、逆冷或痉厥等邪盛为毒或蕴久积甚为毒的各种症状。其包括多种现代医学检测出的内毒素、毒性因子等病理因素，以及适合从毒论治的各种异常指标，亦属内毒临床表现之一。《灵枢·逆顺肥瘦》曰：“此肥人也……其血黑以浊，其气涩以迟。”内毒多始于浊淤血分，蓄蕴酿毒。浊淤血分必壅滞而生腐秽，故临床常表现面色晦垢、油腻，口苦黏腻、口味秽臭，浊唾涎沫、尿液混浊、大便黏滞恶臭，舌苔浊腻，甚则出现疮疖溃烂、肢端腐蚀坏疽等症。内毒一旦蕴酿而成，常“因五脏之邪未透，毒必攻一经而出”（《慎斋遗书》）。毒蕴血分，多现循经络“由内而外”的毒溢之象，如张仲景所谓“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹”以及痤痱痈疽等，还可见类似痛风之肌肤红肿热痛、糖尿病合并的疖肿痈疽、红斑狼疮之蝶斑、贝赫切特综合征之口腔黏膜溃疡等皮损症状。内毒之传变，常由内而外，由脏及末，故发则多出于手足是其一大病变特征。《诸病源候论》谓：“热毒气从脏腑出，攻于手足，手足则灼热、赤、肿、痛也。”例如，痛风之肢节红肿热痛、鹤膝风、鼓槌风、糖尿病之足坏疽、多发性硬化之肢痿等。内有毒素蓄积，但外无毒之形变。如异常升高的血糖、血脂、血尿酸、各种炎症因子、各种抗原抗体复合物等，这些毒性因素需借助现代科技的检测手段，以图尽早发现之。内毒病因其毒之来源、性质不同，伤人的部位和程度各异而证候纷繁且治疗困难，主要体现在内伤杂病中，如毒渗深邃而现的鹘眼凝睛、包块等难治性慢性病、怪证。周仲瑛先生提出“难病多毒”观，特别提出“伏毒”致病有迁延反复难祛的临床特点，治疗应以祛毒护正、化解透托为原则，强调与毒邪相关者多为“一些难治性重症”。而笔者认为随着时代发展，毒邪之内涵亦随之而变，当今社会内毒为患多见于难治性慢性病。对于此类“难病”，“解毒”为必须之疗法，然解毒法之内涵亦当不断与时俱进，其临床价值方能得到体现。解毒者，并非“苦寒直解”之一意，而是融祛除、化解毒邪，排出、导出毒邪，使毒邪从表而散，托毒外出而不内陷等多意。上述虽未离“给邪以出路”，实则强调的是解毒治法需“随其性而除”“因势利导而出”等。笔者将其具体总结为：浊毒之气、血、脉络辨治法，附生之毒的随其性而解法，辨毒位顺势导毒法以及扶正以气化驱毒法等，举一反三则可治诸多难病。现以辨毒位顺势导毒法为例：此法强调的是解毒之顺势而为，辨毒居之位以因势利导促使其排毒；可分为上宣、中和、下泄三大法，以就近排毒祛毒，给邪以出路，使内毒能循便、溺、汗、吐等尽出解之。此法主解上焦、溢表之毒。此法治则取其清轻宣透之功而解毒，法如散毒、透毒、宣通窍道等，能开发腠理玄府、促进气液宣通，使毒从汗散、从气出、从痰去。如热毒伤表或蕴于咽喉者，治以辛凉解毒、透表宣散法，方如银翘解毒散、普济消毒饮，药如金银花、连翘、桔梗、荆芥、菊花、薄荷、全蝎等。临床常见之内毒溢于表者，如风疹、带状疱疹、湿疹等，治可表散在皮、肌、玄府之毒，方如搜风解毒饮、普济消毒饮等；如伴头面痤痱者，则取清热解毒、上宣透邪之法，方如清肺枇杷饮。上宣散毒之法，配以葛根、桔梗常为其舟楫。此法主解中焦之毒。和法务在调平，斡旋中州，升清降浊而促毒邪之排解，或可抑减毒性，方如甘露消毒丹、升降散等。和法化毒，升降气机、健脾和胃至为关键，气运浊化，则毒失其源而病损自愈，药如生姜、紫苏叶、柴胡、黄连、佩兰、蜂蜜、甘草等。诸药中甘草补中调和解毒，《药品化义》谓其“生用凉而泻火……炙用温而补中”，深寓中医和法治毒之奥矣，故常用为达中之品。此法主解下焦之毒。此法顺毒邪下趋之势，使内毒由二便排出，方以承气汤系列、升降散等化裁。如痰热腑实内结之毒，为阳明之急症，其治当急泻排毒，如吴又可《瘟疫论》谓“邪毒最重，复瘀到胃，急投大承气汤”；又如肾功能衰竭之“关格”证，常用大黄功专泄下热毒，通腑泻浊，使溺毒从大便而解。而浊淋之证，常用冬葵子、萆薢、土茯苓分清泌浊，使浊毒能下泻膀胱从尿而出。下泄导毒，药味颇多，其中以大黄、冬瓜子常用为导引之药。“难病”之难，一是症杂难辨，从中医学而论难在辨虚实寒热夹杂，或脏虚腑实或脏实腑虚，以及邪气之恶性程度、正邪之强弱关系等；二是治难取效，常法普方无效进而导致疾病更加沉痼。从毒辨治“难病”，解毒法应用或独用或兼用，需因病因人而异，辨证抓住毒性这一核心，则难病可从毒去解矣。主诉：心慌气短，自觉发热夜甚1个月余。患者有心房颤动、高血压病史多年，近期时时周身自觉发热、夜间尤甚，自测体温36.6 ℃。近日觉乏力尤甚，常因洗脸等简单动作引发心慌，时伴咳嗽，痰黏易出、色黄，或餐后咽痒，纳可，寐可。患者体胖，舌淡紫、苔浊厚焦黑且黑色面积不断扩大。曾就诊某医院中医处，服用清肺解毒类中药复方无效，后又自行服用连花清瘟胶囊、清胃黄连片等中成药亦罔然，且出现服药后腹泻的情况。遂至笔者门诊就诊。中医诊断：虚劳兼内毒；辨证：浊毒内蕴中焦，上扰心肺；治法：化浊解毒并施，以化浊运脾为主兼清上焦；遣方：甘露消毒丹合升降散化裁。用药：豆蔻10g，藿香7g，茵陈25g，炒白术20g，滑石20g，木通10g，石菖蒲10g，黄芩15g，连翘20g，浙贝母20g，射干7g，柴胡15g，生石膏30g（先煎），蝉蜕6g（后下），僵蚕8g，大黄炭10g，郁金15g。5剂。每日1剂，水煎，早晚分服。二诊（9月7日）：家属告知，患者服药3剂后即感诸证缓解，患者舌象照片（见图1）可见黑苔已退大半，5剂服毕诸症亦随之消散大半。故予前方加生黄芪20g，继服。三诊（9月16日）：患者诸症消失，舌苔照片（见图1）可见黑苔尽退、舌淡略紫，苔薄白。嘱患者停药以合适食蔬调养之。按 本案患者的求诊，始于患者家属对其舌苔焦黑的疑虑和担心。前医虽予清热解毒类中药复方治疗却未显效，乃因只见其毒未究其源。本病当属中医学“虚劳”范畴，主因患者高龄，又久患高血压、心房颤动等多种难治性慢病消耗所致；同时，本案当辨为内毒为患，患者高龄体胖多病，脾虚损甚，中州失于正常升降而不化湿浊，故其舌苔焦黑且浊厚，证属脾虚淤浊酿毒内蕴，困扰心肺而胶着难解。此系毒遇浊则毒愈甚，浊挟毒则浊愈横，浊毒交合，其害重而痼，浊毒两分，其病则易解。故治以中和解毒法，以解毒为先而兼顾他脏，化浊以断毒之源。本案方以甘露消毒丹合升降散化裁，以藿香、豆蔻、石菖蒲，芳香化浊；白术健运中州；黄芩、连翘、生石膏，清热解毒；射干、浙贝母，化痰清肺；茵陈、滑石、木通，清热利湿。方中合升降散，正如杨粟山所谓“升阳中之清阳，降阴中之浊阴”而祛“杂气流毒”。其后处方中加用生黄芪健脾和中以托毒，促浊毒分消则诸脏调和而愈。【引用本文】
吴深涛. 难病可从毒去解——论内毒与难治性慢性病诊治之关系[J].上海中医药杂志，2022，56(12):1-5.WU Shentao.Treating intractable diseases by dealing
with pathogenic toxins:on the correlation between endogenous toxins and
diagnosis and treatment of chronic intractable diseases[J].Shanghai J Tradit Chin
Med, 2022, 56(12):1-5.
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