医师手札
蒋健，岐黄学者，上海市名中医，上海市领军人才，全国名老中医药专家传承工作室专家，第六、第七批全国老中医药专家学术经验继承指导老师，国务院政府特殊津贴专家，上海市文史研究馆馆员，上海中医药大学附属曙光医院主任医师、教授、博士生导师。
蒋健教授创新性提出了“怪病多有郁”之观点，所治怪病甚多，往往效出意表。本人拜蒋健教授为师，取得硕士学位以来已有十余年，对一些常见病多发病或可治之，但对家父的“怪病”却束手无策。2021年7月19日适逢蒋师来院，遂乞为诊治，经过如下。
家父章某年近古稀，生性耿直，不善言语，交友甚少，如若有烦心之事，必生焦虑。其年轻时身体颇为壮实，饮食不避寒凉，每餐但求饱食，至今亦未改变此习惯。平素痰涎咳嗽颇多，每每咳吐之而后快。今年初春以来，自觉胃口日小，胃脘胀满不适，旋即饥不欲食而食量甚少，并伴恶心欲呕，终至曙光医院入院诊疗。2021年3月23日胃镜示充血渗出性胃炎、反流性食管炎；其余检查均无异常发现。对症治疗一周，症状有所缓解而出院。
4个月后，忽然诸症复现，但这次病情较前严重得多，归纳如下：①咳吐涎沫甚多；②毫无食欲、不欲食，已多日未进食；③间或呕吐清水；④嗳气连连不休，每小时阵发1～2次，每次嗳气持续长达20～30分钟；⑤嗳气发作不分昼夜，以至于夜间无法入睡；⑥嗳气发作时自觉有气体自少腹冲逆而上，至喉头涌出后始稍觉轻松，倘有未涌出于喉而滞于胃脘者，需坐起来，以手频频抚之，一股气方可徐徐涌出；⑦3个月以来体重下降约5千克。不得已又入院诊治，各项检验检查无明显异常。予艾普拉唑、埃索美拉唑镁肠溶片、马来酸曲美布汀胶囊等西药均不效；服中药半夏泻心汤亦不效。家父苦于此病日夜不得安宁，为儿又不知如何施治，焦头烂额。
7月19日适逢蒋师来院向蔡淦老师讨教学术，乞为诊治。征得蒋师同意后，遂携母将父扶出病房到蒋师办公室。蒋师详细了解病情，观舌淡、苔薄白腻，脉左侧沉而弦长，右侧亦沉而长。
处方：姜半夏9克，黄连3克，苏叶6克，茯苓30克，竹茹12克，陈皮9克，白术30克，桂枝18克，白芍30克，枳实12克，木香9克，莱菔子12克，焦三仙（各）12克，生姜汁（兑入）9克，甘草9克，大枣7枚。3剂。嘱浓煎成100毫升许，每日多次、每次予少量徐徐温服之。另予口服氟哌噻吨美利曲辛片，每日1粒。
不料服上药仅2剂，竟胃口大开，吐涎止，嗳气亦明显好转；至第3日，食量已近平常，白昼基本不再嗳气，夜间偶有发作，自觉气上冲至中上腹，堵在胸骨后，嗳气得舒，唯仍余些许恶心。3日后，蒋师主动向病房主治医师询问家父情况，同事通过微信向蒋师汇报病情后，调整处方：柴胡9克， 桂枝15克， 干姜6克，黄芩9克，白芍15克，太子参12克，麦冬12克，五味子9克，半夏12克，茯苓15克，竹茹12克，甘草12克，淮小麦30克，大枣12克，酸枣仁30克，合欢皮15克。3剂。煎煮两次，不必合并，头煎晚上服，二煎翌日上午服。
服3剂药后，家父诸症大减而出院。出院后续服氟哌噻吨美利曲辛片一周而停药（共计服两周）。出院三周后，食入欲呕之证似有反复，8月21日再次胃镜示胆汁反流性食管炎、胆汁反流性胃炎。在未再加服氟哌噻吨美利曲辛片的情况下，愚以蒋师7月19日初诊原方予服一周后，诸症再次均得缓解。
按
蒋师分析家父病情，临床表现复杂多端：不欲食、呕吐清水、胃脘痞满、阵发嗳气连连，以上主要表现为脾胃病，此外还有咳吐涎沫甚多（类似肺痿）、不得寐、奔豚气。脾胃病似主要属于“郁证性脾胃病”，理由如下。
（1）充血渗出性胃炎、反流性食管炎、胆汁反流性胃炎等器质性疾病无法合理解释上述种种临床表现，胆汁反流性胃炎反有可能是长期呕恶的“结果” 而非“原因”。事实上用了多种治疗胃肠消化病的西药无效。
（2）具有郁证性病证的临床特性，如不得寐、奔豚气；大致相同的病情于三月、七月、八月反复发作，这也是郁证的临床特点之一。
（3）具有郁证性的性格禀赋，如内向孤独、沉默寡言、心烦焦虑等，尽管患者父亲并没有明确告知其内心深处系何事悒郁忧虑，但其属于不善自我疏导内心压力或负面情绪的性格类型。时在春季，肝木乘时令之旺以侮克脾胃，基本可判其为隐性郁证。
（4）怪症必有郁。怪症之一是嗳气症状非比寻常，发作不分昼夜，几乎每小时发作1～2次，嗳气不休连连有声，持续半小时左右，嗳后得缓。嗳气连连有声、得嗳即宽是肝郁嗳气的特质。怪症之二是奔豚气，其冲气如滞于胃脘而未出喉咙者，需起坐以手频频抚之，方可徐徐涌出而得缓解，亦属怪症。
初诊方十数味药几乎囊括二陈汤、温胆汤、黄连温胆汤、小半夏汤、生姜半夏汤、小半夏加茯苓汤、甘姜苓术汤、苓桂术甘汤、桂枝汤、茯苓桂枝甘草大枣汤、芍药甘草汤、枳术丸等12方，主要体现出了祛痰蠲饮、降逆和胃消食的治疗原则。
处方用药看似并未从郁论治，请问其故。蒋师答曰：需要正确理解广义从郁论治的概念、内涵及外延。鉴于痰湿（饮）是郁证主要常见病机之一，化痰祛饮实属治郁大法之一，如温胆汤、苓桂术甘汤、茯苓桂枝甘草大枣汤等。困扰令尊最痛苦的症状是呕恶嗳气、不欲食、奔豚冲气，其中尤其需要充分加以注意的是咳吐涎沫甚多，此症由来已久，不仅在三月份发病时即有，而且平素痰涎咳嗽颇多，每每咳吐之而后快，又不存在老年慢性支气管炎等呼吸系统疾病， 无疑属于痰饮体质，此老痰顽饮病机盘伏纠缠不去，郁终难消。故处方重在化痰蠲饮，辅助消食通腑以降胃逆。
再问：针对家父脾胃病的中西治疗为何无效？蒋师答曰：脾胃病分非郁证性与郁证性二类，治疗后者需要四个结合，其中之一便是解郁治本与脏腑定位辨证（症）论治相结合，证症兼顾，处方中降逆止呕以及用桂枝加桂汤、茯苓桂枝甘草大枣汤平冲，都是出于主次兼顾、证症兼顾的目的，这些方药本可治疗郁证性奔豚气病。
又问：考虑到家父呕恶不食，故在煎煮和服药方法上采用浓煎少量，多次徐徐少少予服之？ 蒋师答曰：然。痰饮阻中，隔拒不下，本已饮食难下而呕恶，中药虽对路，如不讲究服用方法，亦恐加重其病证也。
还问：既已中药从郁论治，为何还要加用西药氟哌噻吨美利曲辛片？蒋师答曰：令尊昼夜呕恶、冲气噫嗳、不食不眠，体重下降明显，处在水火之中，加用西药欲求速效；从你眼神可以看出，对吾判令尊为郁证性脾胃病似尚存疑惑，倘若服用氟哌噻吨美利曲辛片能获显效，更能使你信服。
最后问：二诊如何考虑？蒋师答曰：因诸症缓解，除留用温胆汤外，改换为甘草干姜汤、小柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、生脉散、甘麦大枣汤等方并加酸枣仁、合欢皮为治。甘草干姜汤原治肺痿咳唾涎沫者，合温胆汤继续祛痰不懈；小柴胡汤和解少阳肝胆枢机，为疏肝解郁之要方；柴胡桂枝汤是因为患者还有微呕，心下支结；黄芩加半夏生姜汤也是因为还有些许呕恶感；柴胡桂枝干姜汤是因为水饮尚未完全消去；加用甘麦大枣汤、生脉散及酸枣仁、合欢皮以和中缓急、益气养心安神，使从郁论治从疏肝理气化痰（饮）覆盖到安神养心方面。
蒋师基于“怪症必有郁”论，判家父为“郁证性脾胃病”，采用从郁论治，诊疗别出心裁；方中有方，构思奇巧精妙，寥寥六剂即救家父于涂炭之中。平素常见随蒋师抄方的师弟师妹整理出其治疗疑难杂症的验案，读来获益匪浅；唯本次为愚待旁亲见，患者为至亲，感受尤深。疗效是检验理论的唯一标准，说明其诊治思路是正确的。家父始病时，愚仅将其局限于胃肠道功能紊乱之嗳气、恶心范畴，与蒋师有云泥之别。
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