瘟疫的发病
1、戾气侵袭，《温疫论》为吴又可首创的戾气学说，认为瘟疫的发生乃感天地之戾气，“温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种戾气所感”，首次提出了瘟疫的发病是由于感染了一种特殊的致病物质，其传染性极强，而且致病力亦非普通六淫邪气所比，起病急骤，传变迅速，变化无常，部分病情发展险恶。吴氏强调“疫气者亦杂气中之一，但有甚于他气，故为病颇重”，瘟疫致病严重程度绝不能与常见的“六淫”感邪相提并论。从《温疫论》中可以看出，治疗要重视戾气的特点：其一，“因其毒甚，传变亦速，用药不得不紧”，治疗上要尽快逐邪外出，截断疫气的侵袭，因此用药应相对峻猛，如用承气汤之类；其二，“夫疫乃热病也”，应重视疫毒的存在，切不可如治疗六淫之邪那般单用祛
风、化湿法，要注重清解戾气；其三，戾气经过治疗后可出现病情反复，但不会持久，即“如炉中伏火，拨开虽焰，不久自息”。
2、正气存内，邪亦可干 《素问》言：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”人体正气充足可抵御外邪，阻碍疾病的发生，若正气虚弱，邪气入里，则发为疾患。吴氏认为戾气侵袭时，虽正气存内，但邪亦可干，“此气之来，无论老少强弱，触之者即病”，疠气致病“则又不拘于此”，疫邪致病力特强，既往无论是否强壮，均有发病的可能，表明正气抵御疫邪的作用具有一定的局限性[2]。临床发现，年龄、体质因素或可影响疾病潜伏时长，却无法阻止疾病的发生发展。但吴氏并未否定正气之作用，一方面提出“本气充满，邪不易入，本气适逢亏欠，呼吸之间，外邪因而乘之”，在疫病流行之际，有人发病，有人不发病，正是取决于体质和正气，强调温疫病发病的前提是正气不足；另一方面言及“正气稍衰者，触之即病”，正气的强弱与瘟疫的发展息息相关，正气虚弱或年老体弱者更易被戾气侵袭，其发病更为迅猛，预后相对较差。由此得出：正气并不能完全遏制瘟疫的发生，瘟疫致病首要因素为戾气，攻邪应居主导位置；同时，正气仍然在瘟疫的发生发展过程中起着极其重要的作用，因此，扶助正气仍然是我们治疗的重点，但要注意扶正而不留邪。此外，《温疫论》有言“盖温疫之来，邪自口鼻而入，感于膜原，伏而未发者，不知不觉”，瘟疫发病尚与伏邪有关，疠气侵袭人体后一般会潜伏一段时间才逐渐发病，其发病情况与普通外感疾病并不相同，西医称之为潜伏期。
瘟疫的传变
明清之前，受仲景《伤寒论》之影响，外感多从六经辨证，而瘟疫由于其病因并非六淫邪气，注定其传变与寻常不同。吴又可针对戾气的特殊性提出邪伏膜原的说法。最早提及膜原学说的仍是《素问》，其言“寒气客于肠胃之间，膜原之下”，《温疫论》对此进行了发挥：“邪自口鼻而入，则其所客，内不在脏腑，外不在经络……是为半表半里，即《针经》所谓横连膜原是也”，认为戾气侵袭，首先伏于膜原之中。随着疫毒日盛，如人体正气旺盛，正邪交争在膜原之中，继而邪从外而解。若正气虚弱，邪盛则可能出现内陷。吴氏创立“表里九传”辨证，将疫邪离开膜原后的传变分为“但表不里、但里不表、表而再表、里而再里、表里分传、表胜于里、里胜于表、先表后里、先里后表”等九种方式[3]，并进一步指出戾气从外而解的表现为出现斑消或者汗解，即所谓“三斑四汗”（斑疹、紫云斑、桃花斑；自汗、盗汗、狂汗、战汗），与病邪停留的部位相关，若戾气留于气分则见汗证，若留于血分则见斑证。根据“膜原九变”理论，瘟疫发病特点为初期疫毒外侵，伏于膜原，其后发于特定脏腑。以肺之瘟疫为例，主要是疫毒夹杂寒湿之邪从口鼻而入，伏于膜原，继而发动，侵犯肺气，正邪交争而出现发热症状，随后戾气入里，导致肺失宣肃，气机升降失司而出现咳嗽咯痰气促。肺与大肠相表里，大肠传导失控而出现腹泻，其后日久化热，血停成瘀，湿热、瘀血、毒邪进一步加重肺之气机紊乱，形成恶性循环。中期疫毒炽盛，可转化为表里俱热之实热证，甚至更进一步入营入血，气血两燔。如若正气虚衰，可出现阳气暴脱、亡阴亡阳，或疫毒迅速内陷，引起内闭外脱等危急症候。温病后期，疫毒耗气伤阴，邪衰正亦虚，故出现气阴两伤或肺脾气虚。
瘟疫的治疗
1、开达膜原 《温疫论》言：“温疫初起，先憎寒而后发热，日后但热而无憎寒也”，认为戾气伏于膜原之中，初发之时，正邪交争相持，气机失衡，肺气上逆，气血津液输布紊乱，故而出现发热、头身痛、咳嗽咯痰、脉数等症状。但膜原处于半表半里，张再良[4]认为，此时若用汗法，邪深藏不得出，若用下法则有
引表邪内陷之嫌，正如《温疫论》所言：“此邪不在经，汗之徒伤表气……又不可下，此邪不在里，下之徒伤胃气。”针对这个难题，吴又可开创治疗膜原戾气之先河，立达原饮（槟榔、厚朴、草果仁、知母、芍药、黄芩、甘草）一方“直达其巢穴，使邪气溃败，速离膜原，是以为达原也”，为开达膜原之法打下基础。但在瘟疫诊治之时，又需深明吴又可创立本方之用意，化达原饮于方中，不必拘泥于方药的加减。
2、 逐邪为要 戾气不同于六淫邪气，其发病来势迅猛，传变无常，稍一迟缓便可能病情直转而下，邪胜正败。因此，吴氏强调“祛邪为第一要义”，并且提出“大凡客邪贵乎早治，乘人气血未乱，肌肉未消，津液未耗，病患不致危殆”，认为要在疾病初起就要尽早逐邪外出，若是正邪交争日久，气血津液大量耗伤，则病情危重。戾气从口鼻侵袭而入，开始伏于膜原，此时可依上遵达原饮治疗，但此后“伏邪动作……或从外解，或从内陷”，快速传变，达原饮已不适合。针对戾气外解，吴氏提出“疫邪为病，有从战汗而解者，有从自汗、盗汗、狂汗而解者”的“汗法”；针对戾气内陷，吴又可善用“有里证急，虽有斑，非下不愈者”的“下法”；若戾气停留于胸膈，“宜瓜蒂散吐之”的“吐法”。三法相互配合以收逐邪外出之功，正如吴氏所言：“用汗、吐、下三法以决之。”
参考文献：
[1] 吴有性.温疫论[M].北京：人民卫生出版社，2007 ：1.
[2] 岳冬辉，苏颖.吴有性《温疫论》浅析[J].长春中医学院学报，2006，22（1）：9.
[3] 胡森.吴又可诊治温疫辨病特色探微[J].中医杂志，2009，50（4）：293.
[4] 张再良.思考吴又可的温疫证治[J].上海中医药杂志，2018，52（3）：6.
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